SCA avec angioplastie

Les enseignements de Stent for Life Ce registre fait partie d’un projet européen visant à améliorer l’accès des patients à l’angioplastie primaire à la phase aiguë de l’IDM. En France, selon le registre USIC en 2005, 33 % des patients bénéficiaient d’une angioplastie et 28 % d’une thrombolyse, les autres étant non reperfusés, soit un constat globalement insuffisant, d’où le projet d’un registre auquel la France a accepté de participer. Ce registre réalisé dans 5 départements représentatifs (Nord, Essonne, Côte d’Or, Haute-Savoie et Haute-Garonne) se déroule en trois étapes : un constat de la prise en charge de l’IDM dans les 48 h suivant le début de la douleur, réalisé en novembre 2010 et présenté ici ; puis l’analyse des résultats et un 2e constat après mise en place de mesures destinées à corriger les insuffisances. Deux cents patients ont été inclus (29 à 57 selon les départements), il s’agit d’hommes dans les trois quarts des cas, âgés de 63 ans en moyenne. Parmi les facteurs de risque, on retrouve une HTA (43 %), un diabète (20 %), un tabagisme (45 %) et une obésité (20 %) ; 20 % des patients avaient une coronaropathie connue. La douleur thoracique reste le point d’appel chez la majorité des patients ST+ (94 %). Dans trois quarts des cas, on retrouve la notion d’un premier appel téléphonique, mais seulement au SAMU dans la moitié des cas, et souvent au médecin généraliste. Seulement 14 % des patients ne sont pas reperfusés (patients plus âgés et plus souvent des femmes) ; 64 % bénéficient d’une angioplastie primaire, 22 % d’une fibrinolyse. Le délai médian avant un premier contact médical est de 105 min ; l’hospitalisation initiale est réalisée dans un centre doté d’un plateau technique interventionnel pour 70 % des patients. Chez ces derniers, le délai médian entre la douleur inaugurale et le premier appel est de 20 min, suivi d’un délai de 54 min jusqu’à l’admission et de 45 min jusqu’à l’angioplastie primaire, soit 97 min entre la première intervention médicale et le geste de reperfusion. Quant aux patients adressés à un centre non interventionnel, le délai avant intervention est beaucoup trop long et la mortalité hospitalière s’alourdit avec le nombre d’intervenants. Un certain nombre d’initiatives auprès des médecins généralistes et des patients ont été prises au sein des départements concernés pour améliorer la prise en charge.   Quel antiplaquettaire dans le cadre d’une angioplastie ? L’étude CURE a fondé le bénéfice clinique du double traitement antiplaquettaire sur les événements ischémiques, et mis en évidence un risque majoré de saignements associés, avec une augmentation de la mortalité en cas de saignement majeur. CURRENT-OASIS 7 a ensuite démontré la nécessité d’une prescription optimisée, le bénéfice de la double antiagrégation plaquettaire n’étant démontré que chez les patients traités par angioplastie primaire avec un risque majoré de saignements majeurs. Le bénéfice dépend aussi de la réponse au clopidogrel (inégale avec la dose de charge de 300 mg, alors qu’il n’y a pas de non-répondeurs avec la dose de charge de prasugrel), avec un impact sur la survie à 3 ans. Le prasugrel a été principalement évalué dans l’étude TRITON TIMI-38, qui a montré une réduction significative du risque d’événements cardiovasculaires de 19 % comparativement au clopidogrel dans les SCA traités par angioplastie. Ce bénéfice est précoce et se maintient à 1 an ; il est probablement dû à une plus forte inhibition plaquettaire. Néanmoins, le risque de saignements majeurs est majoré sous prasugrel (2,4 % versus 1,8 %) dans la population totale de l’étude TRITON, mais il n’y a pas de différence sur les saignements cérébraux comparé au clopidogrel. Si l’on fait la balance efficacité/sécurité de ces deux antiplaquettaires, le bénéfice clinique net reste au prasugrel avec une diminution significative du risque de 13 %. Dans la cohorte optimale (< 75 ans, ≥ 60 kg et sans antécédent d’AVC/AIT), le prasugrel présente un bénéfice ischémique renforcé (26 % de réduction des évènements) sans sur-risque hémorragique comparé au clopidogrel. L’interprétation des accidents hémorragiques sous prasugrel, dans le cadre d’une utilisation dans la vraie vie, a été rapportée par l’équipe de Marseille selon la classification de Roy : saignements très sévères (intracrâniens ou mettant en jeu le pronostic vital) ; saignements internes (épistaxis, hématomes) ; saignements minimes superficiels ; sur une cohorte de 396 patients, seuls 2 ont présenté un saignement très sévère sous prasugrel. Dans la sous-population à très haut risque que sont les diabétiques, dans TRITON, la réduction du risque relatif d’événement cardiovasculaire majeur est de 30 % sous prasugrel avec un risque hémorragique identique à celui sous clopidogrel. Les résultats cliniques du ticagrelor sont superposables à ceux du prasugrel dans l’étude PLATO concernant le critère principal d’efficacité et le sur-risque hémorragique dans la population totale ; le ticagrelor n’apporte par contre pas de bénéfice significatif chez les diabétiques. Les recommandations de la Société européenne de cardiologie préconisent une dose de charge de clopidogrel de 600 mg uniquement lorsque le prasugrel ou le ticagrelor ne peuvent pas être utilisés. Une place privilégiée est réservée aux deux nouveaux antiplaquettaires : le ticagrelor avec une dose de charge de 180 mg et 2 cp/j en cas de SCA traité ou non par angioplastie ou le prasugrel avec une dose de charge de 60 mg puis 1 seul cp/j, en particulier chez les diabétiques, chez les patients SCA bénéficiant d’une angioplastie, et non traités par clopidogrel.   Enjeux du traitement antiplaquettaire Un enjeu majeur est l’adhésion des patients au traitement, souvent une plurithérapie en raison des comorbidités, et celle des médecins aux recommandations, ainsi que la persistance des patients. En France, plus de la moitié des patients non stentés ne reçoivent ni aspirine ni thiénopyridine à la sortie de l’hôpital et ce, en l’absence de contre-indication. Or, en pratique, la non-observance des recommandations se traduit par une augmentation de la mortalité ; l’arrêt prématuré du traitement BASIC, notamment des thiénopyridines, s’accompagne d’une augmentation des événements cardiovasculaires. Les patients ayant la meilleure observance sont les plus jeunes, ont les pathologies les moins graves, sont pris en charge par un cardiologue, ont reçu un document écrit, prennent un très faible nombre de médicaments et ont un niveau socio-culturel favorable. La durée optimale du traitement antiplaquettaire dans le SCA reste de 1 an, avec ou sans stent. La crainte des saignements représente un frein majeur à la prescription d’antiplaquettaires. Les populations à risque sont toutefois connues : ≥ 75 ans, faible poids, antécédent d’AVC. En outre, l’étude TRITON nous a appris que les saignements majeurs surviennent dans les 30 à 45 premiers jours ; il faut donc persister à maintenir le traitement pendant 1 an. Chez les patients répondant aux indications du prasugrel, il n’y a pas de sur-risque hémorragique comparativement au clopidogrel, alors que le bénéfice clinique se maintient. En France, 13,6 % des patients sous prasugrel ont présenté un saignement, mineur dans 96 % des cas, ce qui a conduit à 16 % d’arrêt prématuré de traitement chez ces derniers et dans 8 cas sur 10, cette interruption de traitement avait lieu sans avis médical préalable ; ce qui renforce la nécessité de faire passer le message auprès des patients et des médecins généralistes de ne pas arrêter les antiplaquettaires en cas d’hémorragie mineure.   Symposium avec le soutien de Daiichi Sankyo et Lilly