Ultra-sons et resynchronisation

L’insuffisance cardiaque à FEVG préservée Le volume de l’oreillette gauche (OG) et les modifications de la géométrie ventriculaire gauche influent sur le pronostic, en particulier dans l’insuffisance cardiaque (IC) à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée. Patel a évalué 16 901 patients (≥ 70 ans), ayant une IC à fonction préservée, dont 4 529 sujets obèses, afin de confirmer l’impact pronostique d’une dilatation de l’OG et de la morphologie VG sur la mortalité, lors d’un suivi d’1,7 ± 1 an. Cette équipe a confirmé une moindre mortalité chez les obèses comparativement aux non-obèses (3,4 % vs 10,8 %, p < 0,0001). Dans les deux cas, l’épaisseur pariétale relative et le volume auriculaire gauche indexé sont des prédicteurs indépendants de la mortalité. Cette notion a été confirmée à partir du même registre, soulignant l’impact pronostique des modifications de la géométrie ventriculaire gauche et du volume indexé de l’OG, comme facteurs associés à la mortalité. Il semble même que le volume auriculaire gauche indexé soit un prédicteur indépendant de la géométrie VG, avec un effet synergique sur la mortalité globale, dans cette population de sujets âgés ayant une FEVG préservée. Kwan a montré que la fonction auriculaire gauche est un bon prédicteur du risque d’IC et d’excès de mortalité chez les patients ayant une maladie coronaire stable (étude Heart and Soul). L’échographie transthoracique réalisée chez 948 patients ambulatoires ayant une maladie coronaire stable en rythme sinusal a montré que l’index de fonction auriculaire gauche (LVOTVTI x AEF/LAESF), les volumes télédiastoliques et télésystoliques de l’OG, ayant été déterminés en biplan, et le diamètre de la chambre de chasse en incidence parasternale gauche. Un indice de fonction auriculaire diminué est un prédicteur puissant d’excès de risque d’IC et de mortalité, indépendamment du niveau de fraction d’éjection ventriculaire gauche et de BNP. Fonction diastolique Un nouvel indice d’évaluation a été proposé par Park, en partant de l’observation que le volume auriculaire gauche indexé (LAVi) augmente parallèlement à la réduction de la vélocité transmitrale annulaire (A’), contemporaine de la contraction auriculaire, à mesure que la fonction diastolique s’altère ; il a proposé de déterminer un indice, LAVi/A’, rapport de ces deux valeurs, comme moyen d’évaluer la dysfonction diastolique chez 482 patients dyspnéiques ayant eu une échographie cardiaque et un dosage du BNP. Au préalable, cet indice avait été corrélé avec le rapport E/E’, le taux de BNP et la pression capillaire pulmonaire chez 30 patients ayant eu une exploration hémodynamique invasive. Les corrélations rapportées sont satisfaisantes (respectivement r = 0,65 ; 0,62 ; 0,68, p < 0,001). La valeur seuil du rapport LAVi/A’ à 0,88 a permis de distinguer les patients à risque d’événements cardiaques (décès, réhospitalisation pour IC). Lors d’un suivi médian de 23,6 mois, un rapport LAVi/A’ ≥ 4 était un prédicteur indépendant du risque d’événement (OR : 2,83, p < 0,0001). Ce nouvel indice pourrait constituer un index échographique intéressant pour distinguer les patients à risque d’événement cardiovasculaire. REVERSE : la resynchronisation ralentit la maladie Les investigateurs de l’étude REVERSE, étude prospective randomisée en double aveugle, avaient pour objectif de démontrer qu’une resynchronisation cardiaque associée à un traitement optimal peut ralentir l’évolution de la maladie et induire une réversibilité du remodelage ventriculaire gauche (VG) chez des patients ayant une IC classe NYHA I-II, un QRS ≥ 120 ms et une FEVG ≥ 40 %. Plusieurs communications se sont intéressées en particulier aux résultats anatomiques et fonctionnels. Dans la présentation de Linde, il a été montré, parmi les 610 patients inclus, dont 82 % en classe fonctionnelle NYHA II, ayant une FEVG moyenne à 27,0 ± 6,6, que l’importance de la réversibilité du remodelage VG à 12 mois de la resynchronisation cardiaque est liée à l’importance de la dysfonction systolique VG au repos ; en particulier, il n’y avait pas d’amélioration de la FEVG chez les patients ayant une FEVG > 36 % avant implantation. Gold a étudié les relations entre la largeur du QRS et la réversibilité du remodelage VG en déterminant en particulier le volume télésystolique indexé, qui diminue significativement chez les patients resynchronisés de façon active (mode on). La largeur du QRS s’est avérée être un prédicteur indépendant et puissant de la correction du remodelage VG chez des patients resynchronisés de façon active (mode on). Ainsi, l’asynchronisme électrique constituerait un puissant prédicteur de la réponse à la resynchronisation cardiaque, chez les patients en IC modérée. Saint-John Sutton a montré au sein de la même cohorte que les volumes VG télédiastoliques et télésystoliques indexés diminuent progressivement, parallèlement à l’augmentation de la FEVG, à 12 mois de la resynchronisation (p < 0,0001). En revanche, la masse VG et les paramètres de fonction diastolique VG évalués ne varient pas significativement dans les deux groupes, CRP+ ou CRP– à 12 mois. Ainsi, dans le groupe resynchronisé et en mode on, une réduction significative des volumes télésystoliques et télédiastoliques indexés et une augmentation significative de la FEVG ont été rapportées chez les patients en IC, d’étiologie non ischémique. La resynchronisation pourrait donc retarder la progression de la maladie et jouer un rôle déterminant chez les patients en IC classe fonctionnelle NYHA I-II, en particulier lorsque la dysfonction systolique VG est d’origine non ischémique. Linde a tenté de différencier la réponse à la resynchronisation cardiaque selon que les patients étaient en classe fonctionnelle NYHA I ou II au moment de l’inclusion, bien que la proportion de patients du 1er groupe soit réduite (18 vs 82 %). La réduction du volume télésystolique VG indexée était similaire dans les deux groupes. L’analyse statistique a montré qu’il n’y a pas d’interaction avec la classe NYHA ni avec le groupe de randomisation, qui ne constituent donc pas des facteurs déterminants pour la variation des volumes télésystoliques indexés. L’effet de la resynchronisation cardiaque sur la correction du remodelage était similaire, quelle que soit la classe fonctionnelle NYHA des patients inclus. Saint-John Sutton a montré qu’outre les variations de volume télésystolique, la géométrie VG évolue favorablement chez les patients sous resynchronisation active (mode on). L’analyse fine de la géométrie VG, en particulier de l’indice de sphéricité VG, a montré qu’une resynchronisation cardiaque permet d’aboutir à des VG moins sphériques, parallèlement à l’augmentation de la FEVG. La diminution du volume télédiastolique ventriculaire indexé à un an de la resynchronisation active était corrélée significativement avec les modifications géométriques, elles-mêmes bien corrélées à l’augmentation de la FEVG. En revanche, ce travail a confirmé que la correction du remodelage concerne essentiellement les dysfonctions VG de cause non ischémique, bien que des corrélations satisfaisantes aient été rapportées entre les altérations de la géométrie VG et les modifications des volumes VG indexés, quelle que soit l’étiologie de la cardiopathie sous-jacente. En d’autres termes, la correction du remodelage VG par la resynchronisation aboutit à une réduction des volumes VG et à une restauration de la géométrie VG quasi normale. Cœur droit L’étude de la fonction du cœur droit et des pressions pulmonaires a donné l’occasion de souligner la place de l’échocardiographie pour l’évaluation non invasive du cœur et a confirmé l’impact pronostique de la dysfonction VD et de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), en particulier chez les patients en IC. Ainsi, Yi a confirmé la valeur pronostique d’une élévation des résistances vasculaires pulmonaires chez des patients adressés pour une embolie pulmonaire (EP) aiguë. Dans cette série ayant inclus 58 patients, explorés systématiquement par échographie Doppler, le calcul des résistances vasculaires pulmonaires selon la formule d’Abbas a montré qu’une valeur seuil à 4,5 permet de discriminer les patients à risque accru d’événements cardiovasculaires lors d’un suivi moyen de 4 ans. La construction des courbes ROC a montré que cette valeur seuil a une sensibilité de 56 % et une spécificité de 86 % pour prédire les événements (décès, récidive d’EP et persistance d’une HTAP lors du suivi). Aziz a montré que la présence d’une dysfonction systolique VD est un facteur de risque de survenue de FA chez les patients ayant une IC par dysfonction systolique aiguë. Parmi 904 patients présentant une IC aiguë, une évaluation cardiologique complète a été réalisée et une FA est survenue chez 31 % des patients explorés. L’analyse univariée a montré que l’âge, la dilatation de l’OG, la présence d’une HVG, la présence d’une dysfonction systolique VD sont des prédicteurs de survenue de FA. La régression logistique a montré que la dysfonction systolique VD est le prédicteur le plus puissant, associé par ailleurs à un excès de risque d’événements cardiovasculaires. Le sous-groupe de patients ayant une dysfonction systolique VD en FA serait donc à risque accru d’événements cardiovasculaires en cas d’IC aiguë. Dragu a confirmé, dans une étude prospective ayant inclus 1 217 patients au décours d’un infarctus du myocarde (IDM), qu’une dysfonction VD est associée à un excès de risque d’événements cardiovasculaires, lors d’un suivi de 17 mois. Une dysfonction modérée a été détectée dans 6,2 % des cas, moyenne dans 2,7 % des cas et sévère dans 1,3 % des cas, en utilisant l’échographie cardiaque. La mortalité hospitalière était respectivement de 21,7 %, 34,9 % et 70,6 %, alors qu’elle n’était que de 15,5 % en l’absence de dysfonction VD. Après ajustement sur l’âge, le sexe, la classe Killip, la PA à l’admission, la présence de diabète, l’atteinte de la paroi VG inférieure, un IDM ST+, la clairance de la créatinine et la fonction systolique VG, l’odds ratio (OR) pour la prédiction de la mortalité atteignait 3,07 (IC : 1,25-7,53, p < 0,01) en cas de dysfonction systolique VD modérée. En cas de dysfonction systolique VD moyenne, l’OR était de 3,89, et en cas de dysfonction systolique VD sévère, il atteignait 21,66 (p < 0,02 dans les deux derniers cas). Cette étude confirme donc que le degré de dysfonction VD pourrait être un puissant indice pronostique au décours d’un IDM. Un travail de Testani a levé quelques doutes concernant la pertinence de l’échocardiographie Doppler pour détecter les hypertensions artérielles pulmonaires. En effet, une étude simultanée échographique et hémodynamique invasive a confirmé qu’il existait des différences notables entre les paramètres déterminés par ces deux approches, non invasives et invasives, concernant tant le niveau de pression artérielle pulmonaire systolique (9,9 ± 7,9) que le niveau de pression auriculaire droite (5,6 ± 4,2 mm, p < 0,0001 dans les deux cas). En restreignant l’étude à la réalisation des deux examens le même jour, les variations observées étaient moindres mais restaient significatives (respectivement 8,9 ± 7,5 et 4,3 ± 13,2). Ainsi, une classification imparfaite des patients en fonction du niveau de pression pulmonaire était observée dans 29 à 75 % des cas, en particulier en cas d’hypertension artérielle pulmonaire moyenne à sévère. Ce travail souligne donc l’importance d’une évaluation scrupuleuse du niveau de pression et des résistances pulmonaires à l’échographie Doppler, en utilisant systématiquement l’enregistrement des flux tricuspides et pulmonaires. Par ailleurs, il paraît impératif d’évaluer de façon précise le niveau de POD, en s’aidant de l’évaluation des variations respiratoires du diamètre de la veine cave inférieure mais également du rapport E/Ea à l’anneau tricuspide, dont l’intérêt diagnostique avait été souligné par l’équipe de Nagueh il y a quelques années. Imagerie de déformation (strain, speckle) L’évaluation de la fonction régionale par l’imagerie de déformation, en particulier depuis l’avènement du speckle tracking, a fait l’objet d’avancées significatives dans les différents domaines de la pathologie cardiovasculaire. Comment distinguer une HVG physiologique ou secondaire, en particulier à une HTA ? Toncelli a comparé 22 sujets hypertendus à 59 athlètes non professionnels de haut niveau appariés sur le sexe, en déterminant des paramètres de fonction VG, de géométrie, le strain longitudinal circonférentiel, ainsi que les indices de rotation et de torsion basale et apicale. En l’absence de modification significative de la géométrie VG, ce travail a montré que la rotation basale, apicale, et les indices de torsion sont significativement augmentés chez les patients hypertendus. Ces indices pourraient être utiles pour distinguer les hypertrophies physiologiques et pathologiques, en particulier pour l’obtention de certificat de non contre-indication à la pratique de l’activité sportive, certificats rendus indispensables au plan médico-légal (figure 1). Figure 1. Rotation en 2D speckle (GE). Tan a déterminé les valeurs du strain longitudinal en incidence apicale, et du strain radial en incidence parasternale petit axe, ainsi que la rotation apicale en petit axe, chez 56 patients adressés pour exploration d’une IC avec FEVG préservée, comparés à 27 témoins. Le strain systolique longitudinal, radial et la rotation apicale au repos étaient significativement moindres que chez les témoins. À l’effort, la différence devenait encore plus significative en comparant les deux groupes, confirmant ainsi que le strain VG et que la rotation sont significativement réduits en systole chez des patients ayant une IC à fonction préservée. Les anomalies de fonction VG dans ce contexte sont donc plus marquées en systole qu’en diastole. Villarraga a combiné l’échographie de stress avec la détermination du strain et du strain rate, en utilisant la formule de speckle chez des patients pluritronculaires, explorés par échographie de stress. Parmi les 84 patients examinés, le strain circonférentiel et longitudinal était significativement réduit chez des patients ayant des lésions coronaires pluritronculaires, comparativement à des sujets normaux. La surface sous la courbe ROC varie de 0,66 à 0,71 en fonction du territoire coronaire pris en considération. Pour l’ensemble des territoires, les valeurs de strain chez les patients pluritronculaires étaient significativement réduites (- 13,9 % vs - 20,3 %) avec une surface sous la courbe ROC atteignant 0,70 (figures 2 à 6). Figure 2. Echocardiographie 3D couplé au contraste et au speckle (GE). Figure 3. Echocardiographie Triplan (GE). Géométrie et FEV. Figure 4. Echocardiographie 3D temps réel (Philips). Géométrie et FEV. Figure 5. Echocardiographie 3D temps réel (Philips). Fonction segmentaire en 3D. Figure 6. Echocardiographie 3D temps réel (Philips). FEVG et analyse de l’excusion (bull-eyes). L’étude de la cardiopathie hypertrophique (CMH) en speckle a permis de confirmer les différences mises en évidence dans la cardiopathie hypertensive, décrite précédemment. Ainsi, Simegn a comparé 20 patients ayant une CMH à 16 patients hypertendus et à 18 athlètes professionnels ayant une HVG. L’indice de dispersion de strain, déterminé dans ce travail en évaluant les 17 segments, a montré une valeur significativement plus élevée chez les témoins comparativement aux patients hypertendus ou ayant une CMH. Le strain global était également significativement plus élevé dans les différents groupes et la construction d’une surface sous la courbe ROC a montré que, pour une valeur d’indice de dispersion de 3,82, la sensibilité est de 70 % et la spécificité de 82,4 %. Pour le strain global systolique, pour une valeur seuil de - 13 %, la sensibilité pour détecter une CMH est de 65 % et la spécificité de 100 %. Ce travail confirme à nouveau l’hétérogénéité de la déformation systolique régionale chez des patients ayant une CMH, pouvant être documentée par le strain longitudinal en particulier. La quantification objective de la fonction systolique régionale et globale en utilisant cette approche apparaît fiable pour discerner les différents types d’HVG, physiologiques ou pathologiques. Une approche originale a été proposée par Sato qui a montré qu’une réduction de la torsion VG par cette technique peut prédire les rejets aigus chez les patients transplantés, alors même que les paramètres échographiques conventionnels ne montraient pas de différence significative. Il s’agit cependant d’une série préliminaire ayant inclus 32 patients transplantés, demandant donc des confirmations dans des séries plus importantes. Dans les cardiopathies ischémiques Bertini a montré l’intérêt de l’étude de la mécanique VG par cet indice de rotation chez des patients ayant une cardiopathie ischémique, stable ou instable, comparés à des patients en IC et à des sujets témoins. L’analyse en speckle a été réalisée en petit axe VG et en incidence apicale. La déformation apicale a été définie comme la différence entre la rotation apicale et basale. La rotation VG est significativement réduite chez les patients au décours d’un IDM et particulièrement chez les patients en IC, notamment d’origine non ischémique. Une excellente corrélation a été rapportée entre ce paramètre et la FEVG, ainsi qu’entre le taux de détorsion et le degré de dysfonction diastolique. Ainsi, les paramètres de torsion et de détorsion et le taux de déformation dans le temps sont bien corrélés à la fonction VG. Raineri a proposé une telle approche pour évaluer le caractère transmural d’un IDM traité par angioplastie primaire. Dans ce travail ayant inclus 25 IDM ST+ reperfusés, la déformation myocardique a été étudiée à l’état basal sous faible dose de dobutamine (maximum 10 µg/kg/min) en moyenne 5 jours après l’épisode ischémique. Le strain longitudinal, radial, circonférentiel et le strain rate ont été évalués à partir d’une analyse des 16 segments VG. Le caractère transmural était défini comme le rehaussement tardif d’étendue > 75 % en IRM. Parmi les 400 segments analysés, 165 présentaient un rehaussement tardif. En analyse multivariée, seuls les strains longitudinal basal et circonférentiel étaient des prédicteurs indépendants du rehaussement tardif. La courbe ROC a montré une surface sur la courbe pour le strain longitudinal basal à 0,79 (IC : 0,69-0,90, p < 0,001) pour la détection d’un rehaussement tardif. La valeur seuil pour le strain longitudinal basal atteignait - 6,9 avec une sensibilité de 72 % et une spécificité de 83 % pour détecter le rehaussement tardif. Ainsi, l’imagerie 2D-speckle pourrait prédire le rehaussement tardif au décours d’un IDM ST+ et pourrait être un outil diagnostique pour une stratification clinique précoce. Les meilleurs prédicteurs de rehaussement tardifs sont le stress longitudinal à l’état basal et le strain circonférentiel. Détection des cardiopathies chimio-induites L’imagerie de déformation a également été proposée pour détecter de façon précoce les cardiopathies induites par les nouveaux médicaments anticancéreux, de même que les plus anciens, en particulier l’antracycline. Jassal a étudié dans un modèle expérimental de cardiomyopathie induite par la chimiothérapie (souris), l’influence des traitements cardiotoxiques (trastuzumab, doxorubicine) ou myocet (doxorubicine encapsulée dans des liposomes). Une dilatation VG progressive et une dysfonction systolique VG ont été observées dès le 4e jour de traitement avec l’association doxorubicine/trastuzumab, en comparaison des autres groupes. Les paramètres Doppler tissulaires mesurés diminuent également significativement dès la 24e heure dans le groupe doxorubicine seule et dans les groupes doxorubicine/trastuzumab. Le taux de survie n’était que de 20 % à J5 avec l’association doxorubicine/trastuzumab contre 100 % chez des souris recevant trastuzumab myocet ou myocet + trastuzumab survivant à J5. Le Doppler tissulaire pourrait donc détecter de façon précoce la dysfonction VG avant les modifications des indices échographiques habituels et ainsi prédire une mortalité précoce accrue, en cas de prescription de l’association de doxorubicine/trastuzumab en comparaison à l’association trastuzumab/myocet. Ces données demandent bien entendu à être confirmées dans des études cliniques. L’imagerie de déformation peut également être utilisée pour étudier la fonction VD. Chan a confirmé qu’il est possible en utilisant la technique d’échographie 2D speckle de faire un diagnostic précoce de dysfonction systolique et diastolique chez des patients traités par anthracycline. Ce travail a porté sur 38 patients, explorés par échographie conventionnelle et par imagerie 2D speckle. Toutes les valeurs de pic strain longitudinal et circonférentiel ainsi que les paramètres de strain rate diastolique étaient réduits significativement après chimiothérapie par anthracycline. Les différences paraissent plus importantes pour le pic de strain circonférentiel et longitudinal systolique, alors que les données sont plus disparates pour les paramètres de strain en diastole. Dans les valvulopathies Outre l’étude des fonctions VG et VD, Her a proposé d’utiliser le strain et surtout le strain rate auriculaire gauche global chez des patients opérés de valvulopathie mitrale, afin de prédire la réduction du volume auriculaire gauche postopératoire ainsi que des pressions pulmonaires. Parmi 51 patients étudiés, dont 27 présentaient un RM et 24 une IM significative, le strain global auriculaire gauche était bien corrélé au volume indexé de l’OG, à la PAP systolique et au strain mesuré sur la paroi libre VD. En analyse multivariée, le strain global systolique auriculaire gauche est significativement corrélé au degré de variation postopératoire du volume auriculaire gauche, ainsi qu’à la réduction de la PAP systolique postopératoire, indépendamment de l’âge, de la FA ou des modalités opératoires. Chez le diabétique Le pic de strain rate systolique serait un prédicteur de la mortalité chez des patients diabétiques lors d’une échographie sous dobutamine. C’est ce qu’a montré Stanton en étudiant 223 patients consécutifs par échographie sous dobutamine, dont 22 % présentaient un diabète non insulinodépendant. Il n’y avait pas de différence significative en ce qui concerne la géométrie VG et la FEVG entre les deux groupes. En régression de Cox les meilleurs prédicteurs de la mortalité chez les patients diabétiques étaient le pic de strain rate systolique (HR : 2,50, IC : 1,04-5,98, p < 0,005) et la PAS au pic. Ces variables étaient plus prédictives et indépendantes de la mortalité, comparativement à la masse VG indexée ou à la survenue d’une ischémie myocardique. Selon ce travail préliminaire, le pic de strain rate systolique pendant une échographie sous dobutamine pourrait être un prédicteur significatif et indépendant de la mortalité chez des patients diabétiques, indépendamment de l’induction d’une ischémie, ce qui souligne l’intérêt de déterminer la déformation myocardique régionale comme marqueur pronostique d’une atteinte myocardique (courbe de Kaplan-Meier). Faut-il revisiter les indices d’évaluation de la fonction VG à la lumière des données récentes issues de la technique 2D speckle ? C’est ce que suggère Shah qui a repris les données de l’étude VALLIANT dans le postinfarctus comparant l’efficacité du valsartan au captopril, l’association étant également testée par rapport à chacune des monothérapies. Cette sous-étude a inclus 603 patients présentant une dysfonction systolique VG ou une IC, dont 138 avaient un antécédent de diabète sur un suivi moyen de 24,7 ± 7 mois. Les différents paramètres de fonction VG à l’état basal ont été évalués, en particulier ceux de déformation, strain et le strain rate, chez les diabétiques et les non-diabétiques, à FE préservée (n = 299) ou réduite (n = 304) à l’état basal. Le risque de surmortalité chez les diabétiques était significativement plus élevé dans le sous-groupe de patients ayant une FEVG ≥ 40 %. Il n’y avait pas de différence significative de FEVG entre diabétiques et les non-diabétiques. Les diabétiques avaient un strain longitudinal global significativement plus bas, comparativement aux non-diabétiques, après ajustement sur la FEVG et les autres caractéristiques échographiques. En revanche, cette différence n’était pas observée chez les patients ayant une FEVG < 40 %. En d’autres termes, une atteinte du strain longitudinal serait un marqueur plus sensible de la dysfonction myocardique que la FE, et pourrait expliquer le risque accru d’IC chez les diabétiques ayant une FEVG post-infarctus préservée. Comment évaluer l’asynchronisme cardiaque après les résultats décevants de PROSPECT ? Kapetanakis a étudié 147 patients en échographie tridimensionnelle pour déterminer un indice d’asynchronisme systolique avant et après implantation. Alors que la durée des QRS n’était pas un bon prédicteur de l’amélioration fonctionnelle ou de la FEVG, l’indice de dispersion systolique mesuré en échographie 3D serait un bon prédicteur de la réponse à la resynchronisation, avec une surface sous la courbe à 0,80 pour la prédiction de l’amélioration de la classe fonctionnelle NYHA et à 0,86 pour la prédiction de l’amélioration de la FEVG. Ce travail préliminaire suggère que des critères ECG plus stricts pourraient être utilisés pour mieux sélectionner les patients, avec des largeurs de QRS ≥ 150 ms, qui auraient pu contribuer à exclure deux tiers des patients de l’indication de la resynchronisation. En revanche, si la seule approche échographie 3D avait été proposée, 72 % des patients auraient été inclus, avec une meilleure prédiction de réponse, tant pour la classe fonctionnelle NYHA (94,8 %) que pour l’amélioration de la FEVG (58,1 %). La sélection par échographie 3D des patients bénéficiant au mieux d’une resynchronisation cardiaque pourrait être plus appropriée que l’approche conventionnelle actuelle, ce qui demande cependant une confirmation par des études multicentriques. Échocardiographie 3D Quelques publications confirment l’intérêt de l’échographie tridimensionnelle transthoracique et transœsophagienne pour l’étude de la fonction VG, des anomalies valvulaires et des masses intracardiaques. Aikawa a étudié 53 patients consécutifs avant une chirurgie de prolapsus de valve mitrale en comparant les approches 2D et 3D temps réel. La sensibilité de l’échographie 3D était de 91 %, la spécificité de 96 %, la VPP de 92 % et la VPN de 95 % avec une précision de 94 %. Les chiffres pour l’échographie 2D étaient respectivement de 87 %, 75%, 61 %, 93 % et 79 %. L’approche combinée 2D et 3D permet d’obtenir le meilleur résultat pour la prédiction de l’atteinte valvulaire mitrale dans le contexte d’un prolapsus de la valve mitrale avec des chiffres respectivement de 98 %, 98 %, 97 %, 99 % et 98 % (figures 7 et 8). Figure 7. Echocardiographie 3D temps réel (GE). Vision chirurgicale de la valve mitrale. Figure 8. Echocardiographie 3D temps réel en ETO (Philips). Reconstruction de l’anatomie mitrale. La quantification d’une régurgitation mitrale pourrait être également plus fiable en échographie 3D, comme le suggère Marsan qui a comparé, chez les mêmes patients, une approche 3D avec l’IRM 3D. Il confirme que l’approche 2D conventionnelle sous-estime systématiquement la surface de l’orifice régurgitant et le volume régurgité. En revanche, l’approche par échographie 3D permet d’obtenir d’excellents résultats avec une corrélation tout à fait satisfaisante avec la détermination du volume régurgitant en IRM (r = 0,93), sans différence significative entre ces deux techniques (différence moyenne - 0,7 mm par battement). Cependant, la détermination du volume régurgitant en incidence 4 cavités sous-estime systématiquement le volume régurgitant et ce, significativement par rapport à la détermination obtenue en IRM, avec une différence moyenne de 3,9 ml par battement.