Une coronaire unique inhabituelle

Observation Le patient est hospitalisé pour prise de poids associée à une altération de l’état général et à la majoration d’œdèmes des membres inférieurs depuis environ un mois. À l’entrée, l’examen clinique retrouve un poids à 140 kg, une pression artérielle à 130/80 mmHg, une arythmie cardiaque, des crépitants au niveau des bases pulmonaires et de volumineux œdèmes des membres inférieurs. L’électrocardiogramme inscrit une fibrillation auriculaire avec une fréquence ventriculaire à 130 bpm. Dans le cadre du bilan, une échographie transthoracique retrouve une importante dilatation du ventricule gauche (78/64) associée à une fraction d’éjection effondrée à 30 %, une fuite mitrale centrale grade 2, et enfin une HTAP à 45 mmHg. Compte tenu du jeune âge du patient, des nombreux facteurs de risque associés et de la cardiopathie dilatée, une coronarographie est pratiquée par voie radiale. Cet examen va objectiver l’absence de tronc commun gauche. L’opacification de la coronaire droite retrouve d’une part un athérome ectasiant associé, au niveau de l’ostium de la coronaire droite au départ d’une artère circonflexe donnant essentiellement deux branches principales (figures 1 et 2), et d’autre part, la prolongation de la coronaire droite distale par l’artère interventriculaire antérieure avec une opacification rétrograde jusqu’à son segment proximal (figures 3 et 4). Par ailleurs, on note l’absence de lésion coronaire significative, la fraction d’éjection à la ventriculographie confirme la dysfonction ventriculaire gauche à 35 %. L’évolution est favorable sous traitement symptomatique avec correction de l’insuffisance cardiaque globale, ralentissement de la fréquence cardiaque sous une association cordarone + bêtabloquants, enfin anticoagulation efficace par AVK. Figures 1 et 2. Athérome ectasiant au niveau de l’ostium de la coronaire droite au départ d’une artère circonflexe donnant essentiellement deux branches principales. Figures 3 et 4. Prolongation de la coronaire droite distale par l’artère interventriculaire antérieure avec une opacification rétrograde jusqu’à son segment proximal. Discussion   Cette observation est originale en raison de l’extrême rareté des anomalies notées sur la coronarographie de ce patient. En effet, le diagnostic de coronaire unique est exceptionnel avec une incidence estimée à 0, 024 % dans la population générale. Une coronaire est définie comme unique lorsque l’ensemble de la vascularisation coronaire naît d’un seul ostium aortique. Plusieurs variétés de « coronaires uniques » ont été rapportées avec une naissance aussi bien en provenance de la cusp aortique droite que gauche(1). Dans le cas actuel avec une naissance de la cusp aortique droite, l’imagerie la plus souvent retrouvée est celle d’un tronc commun naissant de l’ostium de la coronaire droite, présentant un trajet rétro-aortique, et donnant secondairement le réseau IVA et circonflexe. Enfin, récemment(2) une observation de sténose coronaire unique similaire (opacification rétrograde de l’IVA via la CD) a été publiée mais avec une distribution différente de celle observée dans notre observation.