Ablater avec mon robot : gadget ou réel progrès ?

De concept différent du STEREOTAXIS, la société Hansen Medical a développé un système robotique flexible utilisant un bras électromécanique dirigeant deux gaines orientables à distance à l’aide d’un logiciel de navigation 3D.  Le robot Sensei® (Hansen) Il comprend deux parties :  Un bras robotisé, occupant une place réduite sur la table d’examen, prolongé par un système de deux gaines déflectables (gaine Artisan®) permettant la manipulation du cathéter d’ablation (figure 1).  Un espace de travail placé en dehors du champ de la radiographie, avec les écrans et le joystick pour visualiser et diriger la gaine Artisan®. Ce système s’adapte à tout appareillage radiologique et à tout système de navigation (figure 2). Figure 1. Bras robotisé portant la gaine Artisan®.  Figure 2. Espace de travail du robot Sensei®. La gaine Artisan® est constituée de deux gaines, l’une externe de diamètre 14 F ayant des possibilités de déflection proximale de 20° et distale de 90° et l’autre interne de 11,5 F qui présente 270° de déflection dans toutes les directions et accepte tous types de cathéters (< 8,5 F).  Artisan® autorise ainsi une manœuvrabilité importante et reproductible de la sonde d’ablation. Ceci permet d’atteindre de rares zones habituellement difficiles d’accès (figure 3).    Figure 3. Bras robotisé dirigé à distance par un joystick. Cette gaine permet surtout une stabilité optimale du cathéter, facilitant l’obtention de lésions continues et transmurales. La constance de la délivrance de l’énergie favorise un transfert tissulaire de chaleur plus important et une diminution plus marquée du signal au site d’ablation(1,2).    Un logiciel de surveillance de la pression de l’électrode d’ablation avec le tissu est indispensable puisque l’ablation est dirigée à distance sans feedback tactile. Cette fonction nommée Intelli-Sense® a fait l’objet de plusieurs évaluations expérimentales et cliniques(3,4) et apparaît d’autant plus exacte que le cathéter est perpendiculaire à la paroi.  Résultats cliniques La fibrillation atriale C’est, sans surprise, la principale arythmie traitée à l’aide de ce système. La réalisation d’une longue ligne continue d’encerclement autour des massifs veineux pulmonaires requiert une certaine expertise. L’augmentation de la stabilité et de la manœuvrabilité de la sonde d’ablation facilite la réalisation de ces lésions. Cependant, l’absence de feedback tactile et la relative rigidité de la gaine Artisan® constituent potentiellement une source de complications.  Après avoir démontré la faisabilité de la technique, les études ont retrouvé des résultats similaires à l’ablation manuelle avec très souvent une diminution du temps de fluoroscopie(5-7). Hlivak et al.(6) ont observé ainsi un succès de 85 % chez 100 patients ayant une FA paroxystique après 1,2 procédure sans complication majeure.  Rong Bai et al.(7) ont noté sur une série de 1 728 procédures de FA réalisées par 12 centres, 4,7 % de complications soit 1,56 % d’épanchements péricardiques (44 % apparaissaient liés à la navigation), 1,45 % d’hématomes, 0,65 % de faux anévrismes, 0,5 % d’AVC et 0,1 % de lésions œsophagiennes. L’efficacité de l’ablation était de 67 % à 18 mois. Le flutter commun L’utilisation de ce système dans le flutter commun a été rapportée(8) mais cette approche ne semble pas économiquement justifiée. L’ablation des arythmies ventriculaires Ce système peut être employé pour l’ablation des arythmies ventriculaires y compris chez les porteurs de défibrillateurs (pas de risque d’inférences électromagnétiques). Le diamètre de la gaine Artisan® rend obligatoire l’abord transseptal.     Sur une série de 23 patients traités pour des TV principalement ischémiques(9), il a été observé une accessibilité non limitée aux différents segments du VG et des résultats satisfaisants (durée de procédure de 231 ± 76 min avec récidive chez 3/23 patients après un suivi de 13 ± 6 mois). Les cardiopathies congénitales Enfin, des cas cliniques ont été publiés dans les cardiopathies congénitales (TV sur chirurgie de Rastelli pour transposition(1) et ablation de FA sur Situs inversus(10) (figure 4).  Un autre cas clinique(11) a rapporté une ablation de voie accessoire latérale droite où le contact est classiquement difficile.    Figure 4. Déconnection des veines pulmonaires et ablation de la voie lente à l’aide du robot Hansen chez un patient porteur d’un Situs inversus. L’expérience de notre groupe  De septembre 2010 (1er patient soigné à l’aide de la robotique) à septembre 2012, 46 % des 902 ablations complexes ont été réalisées à l’aide du robot Hansen, soit 414 procédures réparties en 369 fibrillations atriales (198 paroxystiques), 33 flutters gauches, 9 tachycardies ventriculaires, 2 tachycardies atriales, 1 extrasystolie ventriculaire.    Sur la série initiale de 311 patients traités pour arythmie auriculaire, le taux de complication était de 3,5 % (5 tamponnades, 1 AIT, 3 complications vasculaires, 2 chocs cardiogéniques au décours de procédures sous anésthésie générale chez des patients à mauvais VG). Une courbe d’apprentissage a été observée avec un taux de 8 % chez les 50 premiers patients contre 2,7 % au décours. On notait une réduction progressive des temps de procédure à 176 ± 43 min pour les FA paroxystiques et 203 ± 40 min pour les FA persistantes. Pour un suivi de 8 ± 4 mois (avec consultations périodiques et Holter ECG) une récidive de FA était documentée pour 8 % des FA paroxystiques et 29 % des FA persistantes(12).    Le système facilite la réalisation de lignes dans les OG très dilatées grâce à l’important support lié à ces deux gaines et au contrôle du contact.   Les résultats préliminaires d’une étude que nous menons dans la FA persistante note une durée de radiofréquence plus courte pour le bloc du toit avec un bloc obtenu dès le 1er passage dans 89 % des cas (vs 52 % pour le groupe manuel). Une tendance en faveur du robot pour l’isthme mitral est observée avec cependant un taux de bloc complet non significativement différent (96 % avec robot vs 90 % sans). Les avantages de la technique Outre les résultats cliniques, deux avantages apparaissent clairement : La quasi-autonomie du rythmologue dans la gestion de l’ablation : il visualise le site d’ablation sous l’angle désiré, peut marquer le point d’ablation, adapter l’énergie au site d’ablation et élaborer une carte d’activation.  Le confort de travail et la diminution de la fatigue induite par des procédures longues réalisées debout. Ainsi, il est fréquemment réalisé par un même opérateur trois ablations de FA dans la journée.  Les trois étapes cruciales Ces étapes exigent une attention particulière :  L’introduction du désilet de 14 F est source de complication locale. Nous préconisons son introduction uniquement par voie droite (à gauche, le trajet veineux moins direct a été à l’origine d’une plaie de la veine iliaque).  Le passage transseptal de la gaine Artisan® est réalisé à l’aide de la navigation robotisée. Le diamètre de cette gaine et sa rigidité peuvent rendre cette étape délicate. Ceci a provoqué quatre effractions péricardiques dont deux ont nécessité un drainage.  La surveillance de la température dans l’œsophage par une sonde thermique avec 3 capteurs est systématiquement réalisée. En effet, des lésions œsophagiennes ont été notées dans 14 % des cas lors de gastroscopies effectuées 48 h après des ablations réalisées à une puissance de 20-25 W(13).  En pratique  L’autonomie procurée par le système Hansen dans la gestion de l’ablation, la réduction de la fatigue, l’efficacité potentielle du système dans les ablations complexes liées à l’appréciation du contact et la très bonne stabilité de la gaine Artisan® sont autant d’éléments pour ne pas considérer ce robot comme un gadget mais comme un outil très utile à la réalisation de ces ablations.