Cryoablation de FA : simple ou double application ?

La pierre angulaire de cette technologie est donc ce ballon que l’on vient gonfler à l’ostium de chaque veine pulmonaire, avant de refroidir le tissu grâce à un gaz, à des températures atteignant - 60 °C environ. Medtronic a été le pionnier dans le domaine de la cryoablation avec son ballon Arctic Front™, dont le premier modèle date de 2013 et a permis de réaliser les études princeps. Les recommandations initiales sur l’utilisation du ballon ainsi que les durées des applications de cryothérapie ont bien évidemment évolué avec l’optimisation technologique de ce ballon, pour proposer des procédures plus efficaces, plus courtes et plus sécuritaires.   Stratégies   Nous allons donc nous pencher sur les différentes stratégies (tableau) qui ont été testées pour répondre à la question posée. Option 1 : application de cryothérapie de 120 à 300 secondes + bonus freeze de 240 secondes Ce protocole a été le premier recommandé par Medtronic, utilisé dans l’étude STOP-AF(2), avec le ballon de 1re génération. Il comportait une application de 120 à 300 secondes suivie d’un bonus freeze de 240 secondes. Le temps moyen de procédure était de 371 minutes, avec en moyenne 3 applications par veine et un temps de fluoroscopie de 63 minutes. Le taux d’isolation des VP (PVI) en perprocédure était de 97,6 %, ramené à 69,9 % après 1 an de suivi. Le taux de paralysies phréniques était de 11,2 % en aigu, 1,25 % seulement persistant à 1 an.   Option 2 : application unique de 240 secondes, SANS bonus freeze Le ballon Arctic Front™ évolue vers un modèle dit « de 2e génération », Arctic Front Pro™, puis devient Arctic Front Advance Pro™ au design modifié : nombre de ports d’injection de gaz doublé, ports eux-mêmes placés plus distalement sur le cathéter, permettant d’obtenir une cryolésion plus large et plus uniforme. De plus, le type de réfrigérant utilisé change : au Fréon ou Genetron, est préféré le monoxyde d’azote, plus efficace. De ce fait, de nombreuses équipes ont envisagé de réduire le protocole initial d’ablation à une seule application de 240 secondes. Dans l’étude de l’équipe de Wissner(3), cette technique a permis de diminuer le temps de procédure à 113 minutes, avec un nombre moyen d’applications par veine de 1,2 à 1,5 pour obtenir une isolation parfaite, et un temps de fluoroscopie de 19 minutes. Le taux de PVI en perprocédure était de 99 %, ramené à 82 % après 1 an de suivi. Le taux de paralysie phrénique était de 2 % à 1 an.   Option 3 : application unique de 180 secondes Il s‘agit de l’idée de l’équipe de Bruxelles(4), basée sur deux postulats : le premier, celui d’études précliniques réalisées avec les nouveaux cryoballons, ne retrouvant pas de différence en termes de PVI, profondeur de lésion tissulaire et transmuralité circonférentielle entre des applications de 120 et 240 secondes chez l’animal. Le deuxième, celui d’études expérimentales montrant que la taille des lésions tissulaires atteignait un plateau après une application de 180 secondes. Ce protocole a logiquement permis de réduire le temps de procédure à 95,2 minutes, et le temps de fluoroscopie à 13,5 minutes. Le taux de PVI en perprocédure était de 94,1 %, ramené à 80,4 % après 1 an de suivi. Le taux de paralysie phrénique était de 3,5 % en aigu, 0 % à 1 an.   Option 4 : temps d’application guidé par le temps d’isolation des veines Une étude plus récente(5) a tenté de proposer un temps d’application « personnalisé » par veine, qui permettrait de minimiser le taux de complications et de réduire encore le temps de procédure tout en conservant une efficacité similaire aux précédents protocoles. Trois groupes ont été étudiés : temps d’isolation de la veine (TTI) + 90, 120 ou 150 secondes, avec comme critère d’évaluation en perprocédure la recherche dans chaque groupe d’une reconnexion ou d’une conduction « dormante » identifiée par l’injection d’adénosine. Le groupe « TTI + 150 secondes » est celui qui permet d’obtenir et de maintenir les meilleurs résultats : taux de PVI en perprocédure 100 %, ramené à 1 an à 71 %. Temps de procédure 126 minutes, temps de fluoroscopie 17 minutes et aucun cas de paralysie phrénique définitive.   Que faire aujourd’hui ?   Ces différents protocoles nous permettent aujourd’hui d’optimiser nos résultats en cryoablation. Il est fort probable que peu d’entre nous continuent à réaliser un bonus freeze systématique, mais ce n’est pas pour autant qu’un protocole d’ablation uniforme soit établi à l’heure actuelle, même si le tableau ci-dessus confirme que l’option 4 « ablation personnalisée sur le TTI », pour un TTI + 150 secondes, est certainement la plus intéressante, avec un bon équilibre entre taux de succès, taux de complications et pénibilité de procédure. De plus, il y a des points convergents dans toutes ces études, qui sont certainement les meilleurs garants d’une procédure réussie, au-delà du simple temps d’application : – une occlusion de veine parfaite ; – un temps d’isolation de veine < 60 secondes ; – un long temps de réchauffement du tissu, à la fin de l’application ; – le caractère « très » paroxystique de la FA. Tous ces paramètres ressortent clairement comme des facteurs de bon pronostic dans toutes les études sus-citées (figure). Figure. Paramètres clés pour une cryoablation optimale (TTI : temps d’isolation de veine).   Nouveau cryoballon : le POLARx™ (Boston Scientific) Similaire en certains points à l’Arctic Front™ de dernière génération, pour le nombre de ports d’injection de gaz et l’intervalle plus court entre l’extrémité du cathéter et le pôle supérieur du ballon, le POLARx™, se différencie par son architecture, et permet de maintenir une taille et une pression uniforme pendant le gonflage et l’application de cryoablation, ce qui évite les déformations du ballon lorsque celui-ci est poussé un peu fortement à l’ostium de la veine et améliore le contact avec le tissu, dont ce ballon devrait mieux épouser la forme. La gaine est également plus flexible, permettant une approche différente, ce qui peut être un plus pour les veines pulmonaires inférieures. Les premières études comparatives(6) ont confirmé que POLARx™ avait une efficacité comparable à l’Arctic Front Advance Pro™, mais il s’agit le plus souvent d’expériences monocentriques ; il faudra donc attendre encore un peu pour que cela soit confirmé par des données à grande échelle.