Flutter biatrial développé après ablation de flutters droits

Il se présente en rythme sinusal et un bloc complet bidirectionnel est retrouvé au niveau de l’isthme cavotricuspide. Deux tachycardies atriales droites macroréentrantes autour de cicatrices d’incisions verticales sont successivement déclenchées et traitées. La première est localisée au niveau de la paroi latérale (cycle 300 ms) et la seconde est située dans la région postéroseptale (cycle 240 ms). Une ablation linéaire par radiofréquence est réalisée entre chaque cicatrice et la veine cave inférieure. Bien qu’aucune autre tachycardie ne soit induite en fin de procédure, le patient va présenter une récidive précoce d’arythmie sur un mode persistant. Une seconde intervention est proposée et retrouve une tachycardie atriale de cycle 300 ms avec activation du sinus coronaire de distal en proximal suggérant une origine gauche. La cartographie d’activation haute densité (HD grid mapping catheter sensor enabled and precision mapping system, Abbott Technologies) montre une propagation horaire autour de l’anneau mitral, mais une activation descendante au niveau du septum de l’oreillette gauche. Il est en fait retrouvé un flutter biatrial impliquant le septum atrial droit où la dépolarisation débute dans la région postéro-inférieure en avant des lésions d’ablation précédentes, qui remonte jusqu’à l’extrémité supérieure de la cicatrice d’incision septale puis prend une direction postérieure avant de réintégrer l’oreillette gauche en face de la veine pulmonaire supérieure droite. Le rythme sinusal est restauré en ciblant par radiofréquence un chenal de conduction entre la cicatrice septale droite et la veine cave inférieure, après s’être assuré de l’absence de proximité du nerf phrénique qui est localisé en stimulation comme plus postérieur. Il est alors obtenu une ligne septale de bloc complet allant de la veine cave supérieure à la veine cave inférieure et le flutter n’est plus inductible. Le suivi clinique à 8 mois ne montre pas de récidive d’arythmie atriale. Les flutters biatriaux sont une forme rare de tachycardie atriale, principalement rapportée après ablation de fibrillation atriale en particulier en cas de lésions réalisées dans les régions septale et antérieure de l’oreillette gauche(1,2). Des cas ont également été décrits après chirurgie mitrale. Zhang et al. ont ainsi récemment rapporté une série de dix patients opérés par abord transseptal et ayant développé une tachycardie biatriale avec implication constante de connections interatriales postéro-inférieures(3). L’ablation à gauche de ces connections était réalisée pour huit patients après échec du côté droit. Des connections similaires sont retrouvées dans le cas présenté ici pour l’activation de l’oreillette droite via l’oreillette gauche alors que l’activation controlatérale semble correspondre au faisceau de Bachmann. Les connections interatriales auraient pu être ciblées par l’ablation mais il a été préféré de traiter la partie du circuit apparaissant comme la plus étroite. Ce cas illustre le rôle arythmogène des cicatrices chirurgicales et suggère que l’ablation de flutter cicatriciel du septum de l’oreillette droite pourrait participer au développement de flutter biatrial. Figure. Cartographie d’activation.