Complications des abords fémoraux - Traitements endovasculaires

En dehors des hématomes, parfois étendus, les complications immédiates ou retardées surviennent sous la forme d’un faux anévrisme ou d’une fistule artérioveineuse, les deux pouvant être associés. Ces complications sont plus fréquentes en cas de ponction artérielle, mais peuvent également survenir lors d’une ponction veineuse en rapport avec : • une effraction de la paroi de l’artère fémorale avec un saignement au retrait du matériel veineux (figure 1) ; • un traumatisme d’une branche artérielle cravatant la veine fémorale (figure 2). Hormis le saignement au point de ponction, la montée d’une sonde par voie artérielle rétrograde peut se compliquer d’une dissection de l’axe iliaque pouvant nécessiter un geste de revascularisation en cas de dissection occlusive par compression du vrai chenal par le faux chenal iatrogène. Figure 1. Volumineux hématome de la cuisse gauche dans les suites du retrait d’une sonde d’entraînement, avec survenue d’un collapsus. A et B : l’opacification par voie fémorale controlatérale met en évidence une fuite active de contraste par une brèche de la fémorale superficielle, à distance de la bifurcation fémorale. C : contrôle du saignement après mise en place d’un court stent couvert. Figure 2. Faux anévrisme pulsatile et douloureux à J10 d’une ponction de la veine fémorale pour une ablation de FA. A : l’artériographie montre une effraction d’une branche de l’artère fémorale profonde cravatant la veine fémorale commune. B et C : lésion de jet (flèche blanche) alimentant le volumineux faux anévrisme. D : embolisation distale par des particules de 500 à 700 μ, et proximale par coils. Gestion d’un saignement actif Dans la majorité des cas, ces complications sont prévenues par une compression manuelle prudente. Les systèmes de fermeture mécanique, en particulier lors de l’utilisation d’introducteurs de taille supérieure ou égale à 6 F pour des ponctions artérielles, sont d’une aide précieuse. Toutefois, il faut en connaître les limites, notamment si les conditions anatomiques idéales ne sont pas présentes, à savoir une ponction en amont de la bifurcation fémorale sur une artère « saine ». En présence d’un hématome inguinal douloureux pulsatile, il faut idéalement réaliser un écho-Doppler afin d’objectiver l’existence d’un hématome circulant et de préciser le siège de la brèche vasculaire. Dans certains cas, la présence d’un hématome volumineux douloureux avec collapsus impose une prise en charge immédiate en artériographie. La suspicion d’hématome rétropéritonéal doit conduire (si l’état clinique du patient le permet) à la réalisation d’un angioscanner. Dans la majorité des cas, un traitement endovasculaire permet de traiter rapidement et relativement facilement ces complications. Un saignement actif (figure 1) au niveau de l’axe ilio-fémoral en rapport avec une brèche de la paroi de l’artère est facilement contrôlé par la mise en place d’un stent couvert. Outre le type de stent couvert, autoexpansible souple ou ballon dépendant compatible avec un introducteur de plus petite taille (6 ou 7 F), il faut choisir avec précision la longueur (la plus courte possible) et le bon diamètre du stent afin d’assurer l’étanchéité. Ces procédures sont réalisées par voie artérielle controlatérale suivie d’un crossover au niveau de la bifurcation aortoiliaque. Les opacifications sous différentes incidences précisent le siège de la fuite et le diamètre du vaisseau. La présence d’une brèche à proximité de la bifurcation fémorale (2 à 3 mm) contre-indique l’implantation d’un stent couvert. L’existence d’un faux anévrisme au niveau d’une branche artérielle collatérale impose dans un 1er temps une tentative d’exclusion par compression manuelle (idéalement contrôlée sous échographie) ou mécanique (de type FemoStop™). En cas d’échec, l’exclusion peut se faire par voie transcutanée ou par technique endovasculaire. Le traitement transcutané d’un faux anévrisme consiste en l’injection de thrombine (Floseal) sous contrôle échographique et scopique, à la condition que le pertuis soit de petite taille. Le traitement endovasculaire est adapté lorsque le saignement se situe sur une branche de petite taille (figure 2). Il consiste en une occlusion segmentaire de l’artère en regard de la brèche par la mise en place d’un ou de plusieurs coils et/ou de GelitaSpon (éponge de gélatine résorbable). Le cathétérisme de l’artère nécessite un système coaxial (microcathéter 3 F avançant dans une sonde de forme adaptée 4 ou 5 F) afin de progresser en aval de la brèche. L’occlusion distale de l’artère en aval de la brèche est indispensable afin d’éviter toute réalimentation à contre-courant du faux anévrisme sur les temps tardifs (figure 3). Cette occlusion peut se faire par un coil ou par quelques particules de 500 à 900 μ en cas de difficulté de progression du microcathéter. Figure 3. Volumineux hématome de la cuisse gauche après ponction veineuse difficile. A : saignement actif par effraction d’une branche de l’artère fémorale profonde lors d’un cathétérisme. B : franchissement de la brèche par un microcathéter 3 F et implantation de coils en aval et en amont de la zone de saignement. C : occlusion segmentaire de l’artère, le lit d’aval étant revu par collatéralité (flèche noire). Le traitement des fistules artérioveineuses Il ne présente pas de contexte d’urgence, sachant par ailleurs qu’elles se ferment spontanément dans 1/3 des cas à distance. Les fistules de grande taille nécessitent d’exclure la communication entre l’artère et la veine soit par mise en place d’un petit coil à détachement contrôlé ou de GelitaSpon en cas de trajet suffisamment long et étroit (figure 4). Dans certains cas, la mise en place d’un stent couvert au niveau de l’artère fémorale est la seule solution autre que chirurgicale. Figure 4. Fistule artérioveineuse postcathétérisme veineux et artériel. Echec de compression mécanique. A : communication entre l’artère et la veine fémorale (flèche blanche). B, C et D : cathétérisme sélectif avec une sonde 4 F permettant d’occlure ce pertuis par un petit dé de GelitaSpon (éponge de gélatine). Dissection occlusive de l’artère iliaque Ces dissections qui surviennent soit à partir du point de ponction fémoral, soit par un trajet intrapariétal lors de la montée de guide sur des axes iliaques tortueux peuvent être traitées, en cas de dissection occlusive, par la mise en place, par voie homolatérale ou controlatérale, d’une endoprothèse autoexpansible souple permettant d’exclure le faux chenal (figure 5).  Figure 5. Difficulté de montée de sonde sur un axe iliaque externe tortueux et calcifié. A : le contrôle par la voie latérale de l’introducteur met en évidence une dissection occlusive complexe de l’axe iliaque. B et C : après cathétérisme prudent du vrai chenal (par voie homolatérale rétrograde ou en cas d’échec par voie controlatérale antérograde), mise en place d’un stent autoexpansible de longueur et diamètre adaptés au vaisseau. Conclusion  Ces solutions endovasculaires sont rapides à mettre en œuvre avec un fort taux de succès. Toutefois, elles nécessitent une parfaite connaissance des différentes techniques à utiliser en fonction de l’anatomie, et imposent d’avoir en dépôt le matériel adapté à chaque situation. Enfin, la décision sur le type de traitement à mettre en œuvre doit bien évidemment être discutée avec l’équipe de chirurgie vasculaire.