Intérêts de la téléconsultation en rythmologie

Comment la téléconsultation (TC), qui en est encore à ses balbutiements en France, peut-elle ajouter un plus à notre activité rythmologique qui a déjà intégré au cours de la décennie écoulée la télésurveillance des prothèses rythmiques, outil dorénavant reconnu et assez largement entré dans les pratiques ? Le cadre règlementaire français pour la TC impose l’utilisation d’une solution technique dédiée, sécurisée, permettant d’entrer en communication avec un patient en visiophonie (image et son), donc en règle de type commerciale (ex : Qare, Doctolib, Maiia), acquise à titre onéreux. Le patient doit être initialement orienté par le médecin traitant, être connu du praticien téléconsultant qui doit l’avoir vu au moins une fois en consultation présentielle dans les 12 mois précédents, excluant ainsi sa réalisation chez de nouveaux patients, dans un but qualitatif pour l’acte effectué. Ces contraintes n’ont pas soulevé l’enthousiasme des praticiens, avec des niveaux d’utilisation observés inférieurs aux estimations initiales de l’Assurance maladie. S’y ajoutent les difficultés de facturation hors tiers-payant intégral et la réalisation des feuilles de soins électroniques en mode dégradé, pour un tarif identique à celui d’une consultation présentielle. La pandémie liée au coronavirus s’est invitée dans le débat et a fortement contribué à changer la donne. Pour limiter les consultations présentielles, maintenir le lien médecins-patients et aider au confinement durant cette période, la CNAM a autorisé à titre transitoire l’utilisation d’outils de visiophonie grand public (Skype, FaceTime, WhatsApp…) ainsi que la TC par téléphone pour les patients âgés de plus de 70 ans, en ALD ou résidant dans des zones blanches numériques, avec une prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie, conduisant ainsi à un essor fulgurant de la TC ! Comment se déroule une téléconsultation ? Voici un exemple illustré de TC avec l’un des outils dédiés. Le patient se connecte au site (ordinateur) ou télécharge l’application de TC (smartphone ou tablette). Il crée son compte personnel, renseigne ses données administratives et saisit un moyen de paiement, qui sera utilisé hors tiers payant. Un RV de TC médecin-patient est pris, illustré par l’icône de caméra à côté du nom du patient sur l’agenda du médecin, permettant de la discriminer des consultations présentielles (figure 1). Le médecin se rend disponible en TC, ouvrant sa salle d’attente virtuelle (figure 2). À l’heure du rendez-vous (figure 3), le patient s’étant connecté, le médecin active la TC. Chaque participant a l’autre en visuel et en audio pour échanger, avec possibilité de couper ponctuellement si besoin micro ou caméra, de télécharger un document (icone verte de téléchargement), de préciser le montant de l’acte (facturer) et de mettre fin à la TC une fois accomplie. Le tableau de synthèse des TC permet au médecin de suivre son activité et de réaliser s’il le souhaite une facturation différée (figure 4). Figure 1. Figure 2. Figure 3. Figure 4. Quelles applications en pratique rythmologique ? – Prothèses implantables : la TC peut-être un bon complément au suivi des prothèses, notamment par télésurveillance. Lors de l’analyse des données accessibles en télésurveillance, on peut avoir besoin de contacter le patient pour rechercher une symptomatologie (ex : intervalles de conduction longs pouvant générer une dyspnée ; symptomatologie de troubles rythmiques documentés ; confirmer la présence et l’efficacité biologique d’une anticoagulation ; statuer sur une possible incompétence chronotrope symptomatique). La TC par visiophonie permet aussi de visualiser et de statuer sur l’état de la loge d’implantation de la prothèse rythmique (diagnostic ou suivi d’un hématome post-opératoire, menace d’extériorisation, doute sur une infection), pour répondre à une inquiétude du patient. – Prise en charge des troubles du rythme cardiaque : chez un porteur de prothèse rythmique, la TC permet de confronter les arythmies avec la symptomatologie du patient (enregistreurs ECG implantables et prothèses rythmiques actives). En consultation de rythmologie, elle permet une réévaluation préalable ou secondaire (ex : symptômes ; information sur une procédure ; résultat d’un contrôle Holter ECG ; vérification de l’état des abords vasculaires post-procédure) à une procédure ablative et la délivrance d’avis rythmologiques chez des patients parfois jeunes et donc plutôt connectés. Nombre de ces patients ont généralement un cardiologue qui aura déjà fait un examen clinique, l’ECG, et d’autres examens complémentaires tels l’échocardiographie ou un Holter ECG que le patient peut partager via l’outil de TC. Quel intérêt pour les patients ? – La TC facilité l’accès à un avis rythmologique spécialisé dans les zones peu couvertes (déserts médicaux). – La pratique de la TC est un gain de temps, supprimant le transport vers le site de consultation et son coût. – L’échange sécurisé de documents est un vrai atout, vers le médecin mais aussi vers le patient (ex : carte de porteur de prothèse ; courriers et compte-rendus ; ordonnances ; fiche d’information-consentement sur une procédure ; bons de transport). Les avantages de la TC en rythmologie sont perceptibles une fois que l’on y a gouté et dès lors qu’un examen physique détaillé ou un ECG per-TC n’est pas requis (à l’exception des patients technophiles équipés d’une montre ou d’un dispositif capable d’enregistrer un tracé de rythme ECG en temps réel). Elle apporte une dose de modernité, de souplesse dans l’agenda là où la disponibilité des créneaux de consultation est parfois problématique. Elle permet aussi de valoriser une partie des multiples avis gracieux donnés par téléphone, avec plus de proximité et de qualité grâce à la visiophonie. Il faut toutefois s’habituer à gérer sa consultation depuis 2 salles d’attentes, physique et virtuelle. Il n’y a pas vraiment d’inconvénient en définitive, si ce n’est de devoir changer nos habitudes et de recourir à une petite formation, comme pour tout nouvel outil informatique.