Les sondes de stimulation ventriculaire gauche quadripolaires et la stimulation ventriculaire gauche multipoints - De nouveaux standards pour la resynchronisation cardiaque ?

La stimulation phrénique La proximité de la sonde ventriculaire gauche avec le nerf phrénique peut avoir pour conséquence une contraction permanente ou temporaire du diaphragme, toujours très mal tolérée par le patient. Les solutions disponibles avec les sondes bipolaires (modification de vecteur de stimulation, repositionnement électronique, etc.) ne permettent pas de résoudre cet effet secondaire dans un nombre de cas non négligeable. Les sondes quadripolaires permettent d’offrir une panoplie de vecteurs de stimulation supplémentaires avec notamment des vecteurs utilisant les deux pôles proximaux (figure) permettant de résoudre ce problème dans tous les cas(1,2). L’étude MORECRT devrait confirmer ces données préliminaires.   Figure. Les deux flèches indiquent les positions des pôles proximaux. Les élévations de seuils de stimulation VG Lors du suivi, il est possible d’observer des élévations de seuils même en l’absence de déplacement de sondes VG(3). Les sondes quadripolaires permettent également de trouver dans la majorité des cas une solution adaptée sans avoir à réintervenir. L’amélioration hémodynamique La stimulation basale ventriculaire gauche Les nouvelles recommandations européennes soulignent l’importance hémodynamique d’une stimulation VG basale par rapport à la stimulation apicale(4). Avec les sondes bipolaires la position plus basale augmente le risque de déplacement secondaire. Les sondes quadripolaires permettent de réaliser une stimulation plus basale grâce aux pôles proximaux sans en compromettre la stabilité. La stimulation ventriculaire gauche multipoints Un dispositif de resynchronisation cardiaque permet actuellement de réaliser une stimulation ventriculaire gauche, dite « multipoints », avec deux sites de stimulation : la resynchronisation cardiaque VG avec des délais programmables entre les deux sites. Ce concept tout à fait séduisant permet de stimuler en plusieurs points le ventricule gauche avec une seule sonde VG. Des études préliminaires ont montré un avantage de la stimulation multipoints sur des paramètres hémodynamiques ou échocardiographiques en aigu(5,6). L’étude MORECRT MPP a pour but de valider ces résultats préliminaires chez les patients non répondeurs. Conclusion Les sondes de stimulation ventriculaire gauche quadripolaires devraient devenir le standard, notamment en raison de la possibilité de résoudre les problèmes de stimulation phrénique ou d’élévation de seuil. Elles permettent de réaliser une stimulation ventriculaire gauche plus basale qui est associée dans les études MADIT-CRT et REVERSE à une diminution significative de la mortalité et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Le bénéfice hémodynamique de la stimulation ventriculaire gauche multipoints est en cours d’évaluation.