Les syncopes - Quoi de neuf dans les guidelines ESC 2018 ?

Cela explique une des grandes nouveautés des guidelines 2018, puisque pour la première fois il y avait plus de non-cardiologues que de cardiologues pour les rédiger. C’est très certainement un élément positif car la prise en charge est multidisciplinaire, avec un patient qui va d’abord être vu par les urgentistes ou son médecin généraliste qui aura la lourde charge de faire le tri entre les syncopes graves, qui nécessitent une hospitalisation, et celles sans gravité, très nombreuses. Une fois cette étape franchie, viendra celle du diagnostic où là aussi un dialogue entre neurologues et cardiologues doit être établi, idéalement dans une unité dédiée de prise en charge des syncopes dont la place est renforcée dans ces recommandations.  C’est très clairement dans ce sens que se sont inscrites ces nouvelles recommandations avec un accent particulier mis sur l’évaluation initiale du patient telle qu’elle doit être réalisée aux urgences ainsi que sur une certaine simplification des diagnostics et, enfin, une présentation des différents examens qui peuvent être réalisés, à la fois dans le document papier mais surtout sur les suppléments en ligne qui détaillent ces examens et la manière dont ils doivent être réalisés.  Faciliter la prise en charge aux urgences Pour la prise en charge des patients aux urgences, nous avons proposé la création d’un tableau avec des drapeaux verts et des drapeaux rouges reprenant des critères facilement accessibles qui doivent permettre de rapidement statuer sur le risque des patients. Ce risque est évalué non seulement par le risque vital (tel qu’il est évalué en cardiologie), mais également sur le risque de traumatisme justifiant alors une prise en charge spécifique. Les étiologies des syncopes La figure 1, détaille les diagnostics de syncope et permet en un clin « d’œil de bœuf » de définir les différentes situations. Cette présentation se veut didactique ; elle classe les patients dans trois grandes situations : les syncopes réflexes, les syncopes cardiaques et les hypotensions orthostatiques. Elle est également utile en termes de prise en charge thérapeutique car elle rappelle les mécanismes des syncopes et donc les leviers thérapeutiques qui pourront être utilisés. Figure 1. Œil de boeuf (bull eye) représentant les situations diagnostiques de syncope. Les changements dans les recommandations La figure 2 détaille l’évolution des recommandations entre 2009 et 2018. Plusieurs points peuvent être soulignés. Tout d’abord le très net recul de la place accordée au tilt test qui passe d’une recommandation de classe I à une recommandation de classe IIA voire IIB. En effet, les drapeaux verts et des drapeaux résultats de cet examen sont fréquemment difficiles à interpréter et surtout n’apportent souvent que peu d’information. Figure 2. Évolution des prises en charge par rapport aux précédentes recommandations. La place du Holter ECG classique est également plus limitée car ses résultats sont décevants. Sa très faible rentabilité diagnostique, même s’il ne coûte pas très cher à l’unité, et sa réalisation chez un très grand nombre de patients fait que le prix au diagnostic devient finalement exorbitant ! À l’inverse la place du monitoring ECG de surface longue durée, avec les nouveaux moyens techniques ou par Holter implantable, est renforcée dans le diagnostic des syncopes inexpliquées. Pour les patients qui ont des pathologies à risque rythmique (syndrome de Brugada, CMH, etc.), mais évalués comme ayant un risque relativement faible et qui présentent des syncopes dont le diagnostic n’est pas clair, nous avons souhaité insister sur l’intérêt de l’évaluation par Holter implantable plutôt que d’aller systématiquement vers l’implantation d’un défibrillateur. Chez ceux ayant ce type de pathologies pour lesquels l’évaluation montre un risque rythmique important (par exemple, en utilisant le score de risque de la cardiomyopathie hypertrophique de l’ESC), la survenue d’une syncope, même atypique, doit être l’occasion de proposer l’implantation d’un défibrillateur si cela n’avait pas été fait antérieurement. De la même manière, chez les patients qui ont une altération modérée de la fonction ventriculaire gauche, c’est-à-dire une FEVG > 35 %, il apparaît licite en cas de syncopes suspectes d’aller plus facilement vers l’implantation d’un défibrillateur (recommandation de classe IIA) sans nécessairement avoir la preuve que la syncope était véritablement d’origine rythmique car on sait que ces patients ont de toutes façons un risque rythmique significatif. Enfin, une place est accordée à l’enregistrement vidéo en cas de syncopes suspectes et non expliquées. Un outil pour évaluer rapidement les patients À mon sens, la nouveauté la plus importante de ces recommandations reste la création de propositions de prise en charge aux urgences basées sur un système de drapeaux verts et rouges permettant d’évaluer rapidement le risque du patient et de ne garder en hospitalisation que ceux qui en ont besoin comme souligné dans la figure 3. Ce système simple, facile à mettre en place, doit également permettre de faciliter le dialogue entre les urgentistes et les cardiologues. Pour moi ce tableau devrait être affiché dans toutes les services d’urgence. Figure 3. Principales nouvelles recommandations en 2018 Conclusion Ces nouvelles recommandations n’apportent pas de révolution mais s’inscrivent dans la volonté d’une prise en charge multidisciplinaire des patients et d’une meilleure sélection de ceux devant véritablement bénéficier d’une hospitalisation, afin d’optimiser les ressources médicales.