Angioplasties complexes et CTO - Utilité du pacing sur guide

L’étude randomisée française EASY TAVI(1) a récemment prouvé la supériorité de cette technique en termes de temps de procédure, d’irradiation et de coûts par rapport à l’utilisation de sondes d’entraînement électrosystolique (SEES) ventriculaires droites. En revanche, il faut rendre à Bernhard Meier ce qui lui revient puisque lorsque j’ai utilisé pour la première fois la technique de stimulation ventriculaire gauche directe sur guide, je n’ai rien fait d’autre que « décliner » son invention datant de 1985 : la stimulation transcoronaire sur guide coronaire(2). La littérature à ce sujet est très riche avec plus de 24 articles s’intéressant aux différentes situations où cette technique est utile ainsi qu’aux guides compatibles ou non avec cette technique plus ancienne que le stenting – bien qu’assez peu usitée jusque-là –, et donc éprouvée et très utile notamment dans la prise en charge d’infarctus avec troubles de conduction. Dans cette situation d’urgence, la mise en place d’une stimulation cardiaque couplée à l’angioplastie primaire est impressionnante d’efficacité et la rapidité de cette technique permet de plus d’éviter la pose d’une SEES inutile dans 90 % des cas. Rationnel Au cours d’interventions cardiovasculaires percutanées telles que l’implantation de prothèse aortique par voie percutanée (TAVI) ou d’angioplastie coronaire, une stimulation cardiaque temporaire peut être nécessaire. Pour le TAVI, nous connaissons tous les indications de sidération cardiaque pour les valvuloplasties et implantations de valves balloon-expandable ainsi que les indications « sentinelles » en cas de troubles de conduction postimplantation immédiats. Les situations coronariennes le plus souvent rencontrées sont : l’infarctus avec troubles de conduction, les chocs cardiogéniques, les athérectomies (Rotablator® sur coronaires droites+++), les placements précis des stents ostiaux ou non lorsqu’il y a des mouvements cardiaques importants… Habituellement, la stimulation est générée dans le ventricule droit via une SEES. Cette procédure implique un accès vasculaire veineux spécifique et l’insertion d’un cathéter de stimulation, tous deux susceptibles d’entraîner des complications potentiellement graves comme les tamponnades. La stimulation directe sur guide C’est dans l’optique de réduire la complexité et d’augmenter la sécurité de la procédure, que cette nouvelle stratégie de stimulation a été développée : la stimulation directe sur guide (direct wire pacing). Dans cette situation, l’accès veineux spécifique est évité, de même que l’implantation de la SEES. La stimulation rapide est générée directement via le fil guide inséré auparavant dans le ventricule gauche ou les coronaires. Ce fil guide est connecté au pacemaker externe grâce à une pince (cathode) et l’anode du pacemaker, quant à elle, est reliée à l’aide d’une pince à une aiguille insérée dans le tissu sous-cutané permettant d’obtenir un circuit électrique fermé. On définit cette stimulation de façon étonnante comme stimulation « unipolaire » que l’on oppose à la stimulation bipolaire où les deux pôles sont situés très proches l’un de l’autre, permettant de diminuer les seuils de stimulation et ainsi d’économiser la batterie d’un pacemaker définitif notamment. Cas clinique Il s’agit dans ce cas, de la première description de cette technique lors d’une angioplastie d’occlusion chronique (CTO). La totalité du cas clinique ainsi que les boucles vidéo sont disponibles en accès libre dans le JACC Case Reports(3). Nous décrivons ici l’intérêt de la stimulation directe sur guide coronaire pour obtenir une sidération cardiaque lors de la ponction de la chape distale d’une CTO. Il s’agit d’un homme de 70 ans présentant un angor réfractaire de classe 3 avec large ischémie inférolatérale visualisée au MIBI et admis dans notre centre pour recanalisation d’une CTO de la coronaire droite. Il est ancien fumeur, a une hérédité coronarienne. Il a eu une tentative infructueuse de recanalisation 1 an plus tôt dans un autre centre. Il présente une sténose très serrée de la coronaire droite (CD) moyenne de 20 mm ainsi qu’une CTO de 30 mm de la CD distale ; elle est calcifiée et la chape distale est située à la croix du cœur (figure 1). Le score J-CTO est donc de 3. La distalité est reprise essentiellement par une collatérale épicardique diagonale vers l’artère interventriculaire postérieure (IVP) et il n’y a pas de collatérales septales interventionnelles. Figure 1. Coronarographie initiale. Nous réalisons la procédure par double abord radial dont un abord radial distal gauche pour éviter la rotation du poignet et améliorer le confort du patient et de l’opérateur. Une XB 3,5 en 6 F dans le tronc commun gauche et une AL 0,75 en 7 F sans introducteur (Railway™ 7 F, Cordis) sont mises en place dans la CD. Nous ajoutons toujours dans la CD un TrapLiner® 7 F (Teleflex). Conformément à l’algorithme hybride et après une brève tentative antérograde, nous franchissons la longue collatérale épicardique diagonale vers l’IVP à l’aide d’un microcathéter ASAHI Caravel® (Asahi) ainsi que d’un guide ASAHI Suoh® 03 après échec du franchissement d’une boucle par un guide ASAHI Sion® puis Sion® black. L’équipement est amené dans l’IVP face à la chape distale mais nous constatons immédiatement d’intenses mouvements de va et vient à chaque battement cardiaque rendant impossible et surtout dangereux la manipulation du guide Asahi Fielder® XT-A qui « pistonnait » et menaçait de sortir de l’artère sans aucun contrôle à chaque systole (figure 2). Figure 2. Mouvements incontrôlés microcathéter/guide. Afin, de remédier à ce problème nous avons réalisé une sidération cardiaque transcoronaire d’une dizaine de secondes puis ponctionné de façon sécuritaire et efficace la chape distale à l’aide un guide ASAHI Gaia III. Une fois le guide entré dans la CTO d’une quinzaine de millimètres, nous avons stoppé la stimulation puis avancé le microcathéter de façon habituelle. La réalisation technique a été obtenue en plaçant une pince crocodile (la cathode) sur le guide placé dans la CD II pour stabiliser le cathéter (Sion® blue) et une autre (l’anode) sur une aiguille sous-cutanée placée au niveau du poignet anesthésié. Ensuite, à l’aide d’un pacemaker externe Medtronic 5388 connecté aux pinces crocodiles, nous avons envoyé des impulsions à 180/min à 10 mA de puissance avec une capture 1 pour 1 (figure 3). Figure 3. Stimulation transcoronaire sur guide afin d’obtenir une sidération cardiaque. Ensuite, une dissection rentrée rétrograde facilitée par le Trap-Liner® a été réalisée (figure 4), avec externalisation par un guide ASAHI RG3® puis récupération de la branche RVG à l’aide d’un microcathéter double lumière FineDuo® (Terumo) avant une prédilatation méticuleuse puis un stenting actif (Ultimaster™ Tansei™, Terumo). Le résultat à l’angiographie était excellent (figure 5) et confirmé par imagerie endocoronaire par OFDI (figure 6) dans le cadre du protocole PERFE-CTO(4). Figure 4. Dissection rentrée rétrograde facilitée par extension de cathéter. Figure 5. Résultat final angiographique. Figure 6. Résultat final en OFDI. Discussion Cette technique même si elle est largement éprouvée n’est pas parfaite, et présente 3 principaux écueils. • Les problèmes techniques. Il existe en effet quelques trucs et astuces pour éviter les échecs. À cause d’un seuil de stimulation plus élevé qu’une SEES, il faut tenter d’optimiser ce seuil en isolant bien le guide avec le cathéter et les ballons, en plaçant une anode de grosse taille (aiguille de grosse section) en sous-cutané et profondément, en n’inversant pas les bornes (cathode noire sur le fil guide) bien que l’inverse puisse marcher dans certains cas, et puis comme avec les SEES, en ayant des adaptateurs ou fils suffisamment longs pour aller de l’anode cutanée à l’extrémité du guide ; il faut bien régler le stimulateur externe en mode « urgence » avec sensibilité abolie et puissance maximale. • La reproductibilité de la technique et les douleurs. La reproductibilité est donc une faiblesse qui parfois mène les cardiologues interventionnels à l’abandon. Par ailleurs cette technique génère des douleurs au point de contact de l’anode avec sensation d’électrisation et contraction des muscles environnants. Ce point est plus sensible pour les interventions coronaires puisque la sédation est souvent moins profonde que pour les TAVI. • L’aspect médicolégal. Cette technique utilise des éléments qui ne sont pas « marqués CE » pour l ’ indication CTO (fils guides, aiguilles sous-cutanées) bien que plusieurs études aient montré la sécurité et l’efficacité de cette technique. Ceci explique pourquoi nos amis américains n’utilisent que très peu cette technique non « FDA approved » ! C’est pour cette raison que nous développons actuellement un dispositif médical innovant qui intègre la technique dans un introducteur vasculaire (radial ou fémoral) en la simplifiant, la fiabilisant et en l’améliorant tout en réduisant le seuil de stimulation, et en évitant les douleurs et les problèmes techniques. Ce dispositif dont les premiers cas chez l’homme seront bientôt réalisés en France(5) devrait être disponible bientôt pour être utilisée sans risque d’erreur ou d’échec. Conclusion En résumé, la stimulation directe sur guide en cardiologie interventionnelle est une technique éprouvée, médico-efficiente et utile voire indispensable dans la cardiologie structurelle comme dans de nombreuses autres situations coronariennes. Les cardiologues interventionnels doivent savoir utiliser ces outils évidents plutôt que de paniquer lorsque le coeur de leur patient s’arrête de battre. Le cerveau de votre patient appréciera grandement le rétablissement aussi vite que possible du débit cardiaque qui peut être réalisé au mieux grâce à un pacing avec les équipements déjà en place. La possibilité de stabiliser le coeur par sidération est également intéressante voire indispensable dans certaines situations où l’angioplastie doit être extrêmement précise comme dans le cas clinique présenté plus haut.