EuroPCR 2012

FAME 2 Les coronariens stables chez qui la FFR a authentifié au moins une lésion « hémodynamiquement significative » et qui ne sont pas revascularisés de manière programmée courent le risque d’une revascularisation urgente de manière significativement plus élevée que les patients stentés d’emblée, et cela malgré un traitement médical optimal (HR : 11,2 ; p < 0,0001). Ces données ont conduit à l’arrêt prématuré de l’étude, après la randomisation de 1 219 patients. Par ailleurs, le pronostic des patients porteurs de lésions non significatives (FFR > 0,8) est excellent sous traitement médical seul, ce qui est plutôt rassurant.   Cette étude conforte l’idée de l’importance de la détection objective de l’ischémie avant décision de revascularisation. Le faible taux de réintervention postangioplastie est cohérent avec l’utilisation systématique d’endoprothèses actives, ce qui, rappelons-le, n’avait pas été le cas dans l’étude COURAGE.   Enfin, le traitement médical semble avoir vraiment été « optimal » puisque 86 % des patients étaient sous bêtabloquants, 90 % sous IEC et 93 % sous statines. Le gros point faible de l’étude reste l’absence de double aveugle lors de la randomisation. Registre ADVISE Validation de la technique d’iFR (instantaneous wave-free ratio ou gradient de pression trans-sténotique instantané durant une courte période de la diastole à résistance artérielle constante) en la comparant au gold standard qu’est la FFR dans l’évaluation de lésions angiographiquement intermédiaires (339 lésions chez 312 patients, majoritairement en angor stable) avec une concordance de 94 %.   Les avantages de la technique versus la FFR : simplification de la procédure (pas d’hyperhémie à obtenir), gain de temps, pas d’injection d’adénosine. COMFORTABLE-AMI Cette étude a évalué l’utilisation d’un stent actif au biolimus (BES) à polymère résorbable chez les patients présentant un SCA ST+ : 1 161 patients randomisés en 1/1 pour recevoir un BES ou un stent nu avec une double antiagrégation plaquettaire de 12 mois dans chaque groupe. Le suivi à 1 an faisait état d’un taux de MACE à 8,7 % dans le groupe stent nu contre 4,3 % dans le groupe BES (p = 0,004). Les taux de réinfarctus (2,7 % vs 0,5 %) et de revascularisation de l’artère coupable (5,7 % vs 1,6 %) étaient également en faveur du groupe BES. Le taux de thrombose de stent était plus élevé mais de manière non significative dans le groupe stent nu (2,1% vs 0,9 % ; p = 0,1). Sur ces résultats, il fallait traiter 24 patients pour éviter 1 événement grave.   Il s’agit d’une nouvelle pierre à l’édifice de ceux qui remettent en cause le stent nu comme gold standard dans l’angioplastie primaire.   COMPARE II Les stents à polymères résorbables ont le vent en poupe. Cet essai a comparé le stent Nobori® (Terumo) au stent actif leader sur le marché XIENCE V (Abbott Vascular) chez les patients « tout venant » ; 2 707 coronariens ont été inclus en 2/1, le critère primaire était classique : décès cardiaque, infarctus ou revascularisation du vaisseau cible.   À 1 an, le taux d’événements composites était similaire dans les deux groupes (5 %), validant la non-infériorité du stent Nobori®. Dans les deux groupes, le taux de thrombose était bas, inférieur à 1 %, là encore de manière similaire. Étude CIBELES : stents à l’évérolimus vs stents au sirolimus pour les CTO Il s’agit d’une étude de non-infériorité, multicentrique (Espagne et Portugal), randomisée en 1/1 en simple aveugle ayant analysé 128 patients (63 SES et 65 EES) avec un taux de succès procédural de 98 %. Le critère primaire était la resténose intrastent (in stent late loss) à 9 mois mesurée au cours du contrôle angiographique systématique. Il n’a pas été noté de différence significative entre les deux groupes en termes de resténose ni d’événements cliniques (décès, IDM et revascularisation). Concernant les thromboses de stent, il y a une tendance en faveur du groupe EES. Étude IVUS : déformation longitudinale des endoprothèses ? IVUS, étude monocentrique (Washington Hospital Center) présentée par Danny Dvir, a évalué l’utilisation de l’IVUS après implantation de 183 stents actifs de 1re et 2e générations (70 Cypher®, 12 Taxus® Express, 51 Endeavor®, 37 Promus™/Xience V et 13 Promus™ Element) sur des lésions de novo, sans overlapping. Il n’y a pas eu de différence significative entre les stents en termes d’intégrité axiale. Le stent Endeavor® est celui pour lequel il a été noté le changement relatif en longueur le plus important (5,7 % en moyenne). L’intégrité axiale des stents n’était pas influencée par le diamètre. En revanche, les stents longs (> 20 mm) étaient plus sujets à un allongement que les stents courts.   Durée de la double antiagrégation plaquettaire (DAP) Palmerini a présenté cette métaanalyse qui a poolé 10 615 patients issus de 4 études de la vraie vie : XIENCE V USA, SPIRIT V, SPIRIT WOMEN et XIENCE V INDIA. Dans cette population de patients complexes, le taux de thrombose de stents à 12 mois était de 0,68 %. Au cours des 3 premiers mois, le taux de thrombose était significativement plus élevé en cas d’interruption de la DAP (1,64 vs 0,68 %).   Pour les 919 patients qui ont interrompu leur DAP au-delà du 3e mois, il n’y a pas eu de surrisque de thrombose de stent. C’est sur ces données que les stents XIENCE et XIENCE Prime ont obtenu une modification du marquage CE. SYMPLICITY HTN -2 SYMPLICITY fait des petits… Près de 20 compagnies développent à leur tour un système de dénervation rénale. Parmi elles, St Jude et son système EnligHTN semble avoir une longueur d’avance. S. Worthley (Royal Adelaide Hospital, Australia) a présenté les résultats à 30 jours du traitement de 47 patients hypertendus résistants : 78 % d’entre eux ont vu leur PAS abaissée de plus de 10 mmHg. Le gain moyen était de 28 mmHg sur la PAS et de 10 mmHg sur la PAD. En termes de sécurité, il n’y a pas eu de complication au niveau des artères rénales ou du point de ponction mais quelques complications mineures (4 hématomes, 3 malaises vagaux et 2 bradycardies transitoires). Les autres systèmes présentés se divisent en cathéter de radiofréquence (Paradise, Recor Medical) ou d’ultrasons : Vascular renal denervation (Vessix) et Tivus (Cardiosonic). Il existe clairement un emballement médiatique sur cette technique en dépit de l’absence de recul et de résultats à long terme. Certains se risquent même à envisager une extension d’indication : syndrome métabolique, syndrome des apnées du sommeil, insuffisance cardiaque, fibrillation atriale…   Il paraît surtout raisonnable, devant cette technique prometteuse, de sélectionner rigoureusement les patients pouvant en bénéficier, c’est-à-dire, rappelons-le, les vrais résistants à une quadrithérapie antihypertensive comportant au moins la spironolactone. Cathéters de nouvelle génération pour le TAVI Les premières données du registre SOURCE XT valident l’utilisation de la valve Sapien XT (Edwards Lifesciences) en voie transfémorale comme en voie transapicale. Il s’agit d’une valve en péricarde bovin montée sur une armature en cobalt chrome avec un profil amélioré, disponible en 23, 26 et 29 mm de diamètre. En effet, les données à 1 mois concernant 2 706 patients, font état d’une mortalité de 4,3 % pour la voie transfémorale (1 694 patients) et de 9,9 % pour la voie transapicale (906 patients). La mortalité de l’ensemble des voies d’abord excluant la fémorale (98 transaortiques et 8 sous-clavières) était de 9,7 %. Les fuites paraprothétiques, dont on sait maintenant qu’elles sont un facteur prédictif indépendant de mortalité à long terme étaient absentes dans 65 % des positionnements par voie transfémorale et 79 % par voie transapicale. Une fuite modérée à sévère était notée dans seulement 5,8 % et 3,5 % des groupes transfémoral et transapical, respectivement. La différence de mortalité entre les deux groupes peut aisément s’expliquer par la sélection des patients préprocédure, la voie transapicale étant préférentiellement attribuée aux patients plus sévères (fraction d’éjection plus basse, coronaropathie plus fréquemment associée, arythmie supraventriculaire…). L’EuroScore moyen était de 22 dans le groupe apical contre 20 dans le groupe fémoral et le nombre de patients très sévères (EuroScore > 40) était significativement plus élevé dans le groupe transapical (10,8 vs 6,7 %). Enfin, la fraction d’éjection a été améliorée de manière significative et comparable dans les deux groupes (53 à 55 % pour la voie transapicale et 55 à 58 % pour la voie transfémorale), infirmant la notion d’un effet délétère de la myotomie nécessaire à l’abord apical. TAVI encore : l’amélioration du pronostic passe par une baisse des AVC Dans l’étude PARTNER A, le taux d’AVC majeur à 30 jours était de 3,8 %. Le registre de Rotterdam (214 patients implantés avec la Core-Valve, Medtronic) fait état de 11 AVC majeurs (5 %) à 6 jours et de 6 AIT. Dans ce registre, le facteur prédictif clé était la survenue d’un passage en fibrillation auriculaire. J. Bosman a présenté les données du registre ADVANCE (CoreValve). À 30 jours, le taux d’AVC était de 2,9 % pour s’élever à 4,5 % à 6 mois. La répartition de ces AVC était la suivante : 41 % avant le 2e jour, 34 % entre le 2e jour et le 1er mois et 25 % entre le 1er et le 6e mois. Pour les facteurs prédictifs, on retrouve la fibrillation auriculaire mais aussi la durée de la procédure et le sexe féminin. Pour terminer, H. Eggebrecht a présenté une métaanalyse de 53 études de TAVI comportant 10 037 patients implantés avec les 2 types de valve par voie fémorale, apicale ou sous-clavière. Dans cette métaanalyse, le taux d’AVC/AIT à J 3 était de 3,3 % avec un taux d’AVC majeur de 2,9 %. À 6 mois, ce taux s’élevait à 5,2 % avec un taux plus bas pour les patients implantés par voie transapicale.   La prévention de ces AVC peut se faire à plusieurs niveaux : mécanique avec des systèmes de protection mais surtout pharmacologique avec une optimisation de l’anticoagulation des patients en périprocédural (pré, per et post), une prise en charge agressive de l’hypertension et des autres facteurs de risque et enfin confraternelle en privilégiant une collaboration pluridisciplinaire avec les neurologues lors du screening et du suivi de ces patients. TAVI toujours : augmentation des cas et remboursement Depuis 2007 et l’approbation des valves percutanées, les centres allemands sont ceux qui implantent le plus en Europe (43 % des valves implantées jusqu’en 2011), la France et l’Italie suivent (13 et 10 % respectivement). L’ensemble des procédures a plus que triplé au cours des 3 dernières années (de 4 498 en 2009 à 14 599 en 2010 et 18 372 en 2011) réalisant un taux d’implantation de 40,9/million d’habitants en 2011. Une étude par nation met en évidence une grande hétérogénéité dans la progression de la technique : d’un côté l’Allemagne (de 80 à 96 procédures/million d’habitants), l’Autriche (de 50 à 76), le Danemark (de 40 à 60) et la Norvège (de 12 à 25) ont fortement augmenté leurs cas, tandis que la Suisse et les Pays-Bas restaient stables. Ces différences sont le reflet des politiques de remboursement mis en place : prise en charge intégrale en Allemagne et Autriche, limitation des centres implanteurs en France, négociations au cas par cas au Royaume-Uni. On estime à l’heure actuelle à plus de 150 000 le nombre de patients en Europe éligibles pour un remplacement valvulaire aortique percutané. Le TAVI après échec de la chirurgie L’espérance de vie communément admise pour les bioprothèses en position aortique se situe entre 10 et 15 ans et la réintervention reste périlleuse chez des patients souvent âgés et porteurs de nombreuses co-morbidités. Dans cette série, l’EuroScore moyen était de 38 et le STS score de 12. Le registre « valve in valve » concernait 416 patients traités dans 54 centres en Europe, Amérique du Nord, Australie, Nouvelle-Zélande et au Moyen-Orient. Il s’agissait d’une dégénérescence sténosante chez 168, d’une fuite chez 125 et d’une combinaison des deux chez 123 patients. Les deux types de valves (Core-Valve et Sapien) ont été indifféremment utilisés. La mortalité à 30 jours était plus élevée pour les patients dont la bioprothèse était initialement sténosante. À un an, la survie des patients traités pour une fuite de la bioprothèse était de 85 % contre seulement 70 % pour ceux qui présentaient une prothèse sténosante, la survie des patients « mixtes » était de 80 %. Une importante proportion de gradient transvalvulaire élevé a été observé en postprocédure : > 20 mmHg dans 30 % des cas et > 40 mmHg dans 3 % des cas. La dégénérescence sténosante de la bioprothèse a été identifiée comme facteur prédictif d’un gradient postprocédure > 20 mmHg, de même que l’utilisation de la valve Sapien comparée à la Core-Valve. Le taux d’AVC à 30 jours était de 1,4 %. Une malposition de la valve est survenue dans 11,1 % des cas avec recours à une 2e valve dans 6 % des cas et un recours chirurgical a été nécessaire dans 1,9 % des cas. Au final, la procédure de « valve dans la valve » a été efficace dans la grande majorité des cas avec 87,5 % des patients en classe NYHA I ou II en postopératoire. Les procédures de « valve dans la valve » sont faisables mais à haut risque et doivent être réservées à des équipes expérimentées.