GRCI 2014

Avec la publication en 2014, de nombreuses études dans le domaine des antithrombotiques (traitement préhospitalier, durée de la double thérapie antiplaquettaire, stratégie avec les anticoagulants oraux), les sessions qui s’y rapportaient étaient nombreuses et ont fait salle comble. Les questions de l’auditorium et les réponses des intervenants ont montré que ce sujet faisait débat. Les sessions techniques étaient bien représentées. L’angioplastie du tronc commun ou encore les techniques de recanalisation des occlusions chroniques restent des sujets pour lesquels le partage d’expérience est essentiel. Enfin, il y a les domaines nouveaux, souvent proches, qui étaient cette année le stent biorésorbable, l’occlusion de l’auricule gauche ou les traitements percutanés de certaines valvulopathies. Que retenir des antithrombotiques en préhospitalier ? La question d’aujourd’hui de savoir s’il y a un bénéfice à associer un autre antiplaquettaire à l’aspirine en amont de la salle de cathétérisme. Dans le syndrome coronaire aigu (SCA) ST-, l’étude ACCOAST et la métaanalyse publiée dans le JAMA n’ont pas montré de bénéfice à introduire le clopidogrel sur les événements cardiovasculaires majeurs(1,2). Toutefois, de nombreuses mains se sont levées pour demander si cette stratégie restait valable chez les patients à très haut risque. Les avis restent partagés avec pour principal conseil d’individualiser la stratégie selon la situation clinique. En ce qui concerne le SCA ST+, on sait après PCI-CLARITY ou selon la métaanalyse parue dans le JAMA, que le prétraitement par du clopidogrel est bénéfique. C’est d’ailleurs sur ces références que s’appuient les recommandations européennes 2014 sur la revascularisation myocardique. Quant à savoir s’il était possible faire mieux avec les nouveaux inhibiteurs des récepteurs P2Y12, c’est ce qu’a évalué l’étude ATLANTIC. Cette étude a testé un traitement préhospitalier par ticagrélor versus un traitement débuté en phase hospitalière, sur la survenue d’événements cardiaques graves à 30 jours. Les résultats n’ont pas montré de différences significatives entre les deux stratégies sauf sur le risque de thrombose de stent qui est moins important avec le ticagrélor administré en préhospitalier (figure 1)(3), tout en restant sûres car sans surrisque hémorragique. ATLANTIC conforte donc les recommandations actuelles avec, toutefois, une certaine déception concernant les critères cliniques, sentiments partagés par l’auditoire. Figure 1. Taux de thrombose intrastent certaine à 30 jours dans l’étude ATLANTIC (d'après Montalescot G et al.(3)). Quelle durée pour la double antiagrégation plaquettaire ? Deux attitudes semblent s’opposer avec, d’une part, les études ISAR-SAFE et ITALIC plaidant pour une durée à 6 mois après un SCA, sans surmortalité à l’arrêt d’un des deux antiagrégants plaquettaires (figure 2)(4). D’autre, l’étude DAPT qui a montré qu’une double antiagrégation poursuivie au-delà de 30 mois reste bénéfique avec un léger « rebond » d’événements cardiovasculaires pendant les 30 jours suivants l’arrêt. Les résultats de PEGASUS attendus courant 2015 enrichiront ces données. Les recommandations actuelles sont une double antiagrégation plaquettaire de 1 mois après la mise en place d’un stent nu, de 3 mois après un stent actif, et de 12 mois après un SCA. Il a était rappelé au cours des différentes sessions, que la décision de poursuivre ou d’interrompre la double antiagrégation plaquettaire au-delà de 12 mois doit être individualisée selon la survenue d’événements ischémiques et/ou hémorragiques. Figure 2. L’étude ITALIC : comparaison du critère composite (décès, IDM, AVC, saignement majeur) en fonction de la durée de bithérapie antiplaquettaire (6 mois vs 24 mois) après implantation de stents actifs (d'après Gilard M et al.(4) J Am Coll Cardiol 2014 ; doi:10.1016/j.jacc.2014.11.008). Chez le patient en fibrillation atriale éligible à un traitement anticoagulant oral ? Cette situation est de plus en fréquente, avec l’augmentation de l’espérance de vie et de la prévalence de la fibrillation atriale (FA). Ainsi, la question de la trithérapie antithrombotique (double antiagrégation plaquettaire associée à un anticoagulant oral) est récurrente, soit chez un coronarien qui passe en FA, soit chez un patient en arythmie complète qui présente un SCA. Les intervenants se sont appuyés sur le consensus d’experts européens publié récemment(5). Dans la première situation, les recommandations privilégient l’utilisation des AVK comme anticoagulants oraux. Les orateurs ont toutefois proposé en alternative les anticoagulants directs en favorisant les « xaban ». Des études sont en cours pour démontrer l’absence de sur-risque ischémique de ces nouveaux anticoagulants (RE-DUAL PCI, PIONEER AF-PCI). Au long cours, la stratégie antithrombotique fait débat comme le montrent les très nombreuses « solutions »proposées dans le document de consensus (figure 3). Les astérisques accolés sont importants car ils recommandent de stratifier chaque risque et de faire du « sur-mesure ». Figure 3. Algorithme décisionnel pour le traitement antithrombotique chez un patient coronarien en fibrillation auriculaire (Lip GY et al.(5)). Les antithrombiques entourés d’un trait solide sont recommandés, ceux en pointillés sont une alternative, leur prescription dépendant du choix du médecin. SCA : syndrome coronaire aigu, DAAP : double antiagrégation plaquettaire. * Double thérapie avec anticoagulation orale et clopidogrel peut être considérée. ** L'aspirine comme une alternative au clopidogrel peut être considérée chez les patients sous double thérapie (i.e. anticoagulation orale et monothérapie antiplaquettaire). *** Double thérapie avec anticoagulation orale et monothérapie antiplaquettaire (aspirine ou clopidogrel) peut être considérée chez des patients à très haut risque d'événements coronaires. $ Si angioplastie. Dans la seconde situation, le premier message est de proscrire les relais qui augmentent le risque hémorragique. Concernant le prétraitement antiplaquettaire, il est conseillé de ne pas faire de dose de charge, d’attendre la coronarographie et d’utiliser le clopidogrel dans cette situation. Le choix du stent ne se discute plus avec les résultats favorables des stents actifs de dernière génération. Enfin, au long cours, si un anticoagulant oral direct est choisi, il est préférable de l’utiliser à la plus faible dose. Quoi de neuf pour les valvulopathies ? De nouvelles techniques percutanées concernent le traitement des insuffisances aortiques et mitrales. Pour les insuffisances aortiques qui concernent des patients assez jeunes ayant moins de comorbidités, les résultats restent décevants du fait de difficultés techniques avec les valves actuellement sur le marché. On espère de meilleurs résultats avec les prochaines valves. Pour les insuffisances mitrales liées à une dégénérescence de bioprothèse ou de plastie, l’expérience d’équipes spécialisées permet maintenant de proposer une alternative interventionnelle à une chirurgie redux parfois à haut risque. Et l’occlusion de l’auricule gauche ? Les résultats immédiats avec l’Amplatzer™ Cardiac Plug (St. Jude) et le Watchman™ (Boston Scientific) sont encourageants avec peu d’échecs de pose et un taux acceptable de complications graves, essentiellement des tamponnades. Les indications retenues par l’HAS sont maintenant codifiées et le dossier de remboursement semble en bonne voie avec la création prochaine d’un acte classant. Où en sont les stents biorésorbables ? Les stents biorésorbables mont rent des résultats satisfaisants, parfois comparables à ceux d’un stent métallique actif (ABSORB II). Toutefois, les modalités de pose de ces stents sont fondamentales pour éviter une malapposition ou une fracture de stent en cas de bifurcation. Dans ce dernier cas, il faut utiliser des ballons non compliants de petit calibre et les gonfler à basse pression. Il a été proposé « la règle des 5 P » pour optimiser l’angioplastie avec un stent biorésorbable : 1. prédilater la lésion pour un ratio 1/1 ; 2. prendre des mesures précises du segment artériel pathologique en privilégiant toujours le diamètre supérieur ; 3. prendre en compte les limites d’expansion du stent en gonflant les ballons progressivement de 5 bars en 5 bars ; 4. postdilater ; 5. prescrire des antiagrégants plaquettaires avec une double thérapie antiplaquettaire pendant 6 mois, puis de l’aspirine pour une durée illimitée.