Un TCT 2007… très actif

Le catalogue des nouveaux stents actifs Les résultats d’ENDEAVOR IV : Endeavor™ contre Taxus™ Dans l’étude ENDEAVOR IV ayant inclus 1 548 patients, le stent actif Endeavor™ (Medtronic) était comparé au stent Taxus™ Liberté™ (Boston Scientific). Au terme de 9 mois, le critère principal, un critère composite de décès, d’infarctus et de revascularisation (TVF) était similaire dans les deux groupes : 6,6 % dans le Endeavor™ contre 7,2 % pour Taxus™ Liberté™ (p < 0,001 pour la non-infériorité). ENDEAVOR IV conclut à la non-infériorité du stent Endeavor™ sur le stent Taxus™ Liberté™, avec un late loss moindre pour Taxus™ mais sans conséquence sur la nécessité d’une nouvelle revascularisation. Le critère secondaire de late loss qui représente le risque de resténose angiographique retrouvait une valeur de 0,67 mm pour le stent Endeavor™  contre 0,42 mm pour le stent Taxus™ Liberté™ (p < 0,001). Parmi les événements cliniques, le taux de décès et d’infarctus est identique dans les deux groupes de patients. L’étude SPIRIT III : Xience V contre Taxus™ Dans l’étude SPIRIT III, le stent Xience V (Abbott Vascular) a été comparé au stent Taxus™ Liberté™. L’essai de non infériorité incluait 1 002 patients avec des lésions de longueur ≤ 28 mm dans des vaisseaux de 2,5 à 3,75 mm. Le critère principal était angiographique et retrouvait comme dans SPIRIT II, la supériorité du stent Xience V sur le stent Taxus™ Liberté™ en termes de resténose angiographique (late loss : 0,14 mm vs 0,28 mm ; p = 0,004). La différence de late loss en faveur du Xience V s’accompagne d’une réduction significative des événements cliniques avec une diminution du taux de nouvelles revascularisations à 1 an (3,3 % vs 5,6 % ; p = 0,09) et une réduction de 43 % des événements cardiaques majeurs (5,8 % vs 9,9 % ; p = 0,01). Il n’est pas noté de différence significative en termes de mortalité, d’infarctus ou de thrombose entre les deux stents actifs. Le bénéfice en termes de resténose angiographique obtenu avec le Xience V s’accompagne d’une réduction significative des événements cliniques. NOBORI I : Nobori™ comparé au Taxus™ Dans l’étude NOBORI I (phase II), 243 patients ont été randomisés en deux groupes : stent Nobori™ (Terumo) et stent Taxus™ Liberté™. Le critère principal angiographique (late loss) à 9 mois permet de retenir la supériorité du stent Nobori™ (0,11mm vs 0,3 mm ; p = 0,001). Cette amélioration est également retrouvée à l’évaluation échographique endovasculaire avec un volume de néo-intima de 2,7 vs 13,4 mm3 ; p = 0,011). Les événements cliniques (MACE) sont similaires entre les deux groupes (3,9 % vs 5,6 %). Ces résultats prometteurs démontrent, à court terme, la possibilité d’utiliser des stents actifs comportant un polymère biodégradable sur la face abluminale, sans perte de l’efficacité antiresténotique. Le critère principal angiographique (late loss) permet de retenir la supériorité du stent Nobori™ sans conséquence sur les événements cliniques. L’arrivée d’un nouveau type de stent actif : Genous™ Les stents Genous™ (OrbusNeich) comportent une plateforme métallique classique en acier (R stent) recouverte d’anticorps spécifiques des cellules progénitrices endothéliales issues de la moelle osseuse. Les cellules favorisent la réendothélialisation du stent quelques heures après son implantation. L’étude TRIAS HR Pilot tente de valider ce concept. Genous™ a été testé chez des patients à haut risque de resténose (lésions ≥ 23 mm, diamètre ≤ 2,8 mm, diabétiques et occlusion chronique) et comparé au stent actif Taxus™ chez 193 patients. À 6 mois, le profil de sécurité Genous™ est similaire à celui de Taxus™ en termes de décès (0 % vs 0 %), d’infarctus (1,1 % vs 3,2 % ; p = ns) et de revascularisations (5,3 % vs 4,3 % ; p = ns). Le nombre de thromboses de stents était également similaire dans les deux groupes (n = 1 vs n = 3). La similitude des événements cliniques à 6 mois rend intéressant le concept d’un stent visant à une amélioration de la réendothélialisation.   Le stent bioactif TiTAN2™ comparé au Taxus™ dans l’IDM L’étude TITAX AMI a comparé les stents TiTAN2™ et Taxus™ Liberté™ chez 425 patients lors d’une angioplastie primaire suite à un infarctus du myocarde. Le critère principal est un critère composite associant récidive d’IDM, TLR et décès d’origine cardiaque à 12 mois. Les critères secondaires sont un critère composite associant décès d’origine cardiaque et réinfarctus, la mortalité toutes causes confondues et les thromboses de stent. À 30 jours, il n’existe pas de différence significative en termes de nouvelles revascularisations, de décès d’origine cardiaque, de décès toutes causes confondues et de thrombose de stent. Il existe, par contre, un avantage significatif du stent TiTAN2™ pour le taux de ré-infarctus (0,9 % vs 4,3 % ; p = 0.031) et sur le critère principal (1,4 % vs 5,7 % ; p = 0,018). À 6 mois, il n’existe pas de différence significative entre les deux stents sur tous les critères sauf pour le taux de thrombose de stent qui est en faveur du TiTAN2™ (0,5 % vs 3,3 % ; p = 0,031). À 12 mois les résultats des deux stents restent similaires et seul le taux de thrombose de stent est en faveur de TiTAN2™ (0,9 % vs 4,3 % ; p = 0,031). Taxus™ meilleur que Taxus™ Les registres multicentriques TAXUS ATLAS Small Vessel and Long Lesions ont comparé les stents Taxus™ Liberté™ 2,25 mm à Taxus™ Express™ 2,25 mm et Taxus™ Liberté™ 38 mm à Taxus™ Express™ long. À 9 mois, Taxus™ Liberté™ 2,25 mm est supérieur à Taxus™ Express™ 2,25 mm en termes de nouvelle revascularisation de la lésion (5,8 % vs 13,7 % ; p = 0,024) et d’événements cardiaques majeurs (12,8 % vs 20,5 % ; p = 0,010). Taxus™ Liberté™ 38 mm réduit significativement l’incidence des infarctus sans onde Q durant la procédure par rapport à Taxus™ Express™ long, il est délivré plus facilement dans la lésion cible (100 % vs 96,3 % ; p = 0,043) et le taux de nouvelle revascularisation est identique. Ces registres soulignent l’importance de la plateforme du stent actif et montrent qu’il ne faut pas se focaliser uniquement sur les drogues et les polymères. L’étude EuroSTAR II : évaluation du stent CoStar™ Cette étude a comparé le stent CoStar™ au paclitaxel au stent nu UniStar™. CoStar™ (Biotronik) est un stent en alliage cobalt-chrome disposant de réservoirs dans lesquels se trouve un polymère biorésorbable délivrant 10 mg de paclitaxel en 30 jours. L’étude a atteint son objectif primaire qui était la resténose binaire dans le segment traité à 8 mois avec un avantage significatif pour CoStar™ (CoStar™ : 17,6 % vs UniStar™ : 30,3 % ; p = 0,0327). Cette différence significative se retrouvait également dans l’incidence de la resténose intrastent à 8 mois (9,1 % vs 28,2 % ; p = 0,0002). Le critère secondaire de late loss à 8 mois est significativement en faveur de CoStar™ en intrastent et en intrasegment. Il n’y a pas de différence en ter-mes d’événements cardiaques majeurs à 30 jours, de décès cardiaques et d’IDM Q ou non Q à 8 mois ou encore de thromboses subaiguës. Avec des diamètres et des longueurs de vaisseaux comparables à ceux de l’étude TAXUS IV, le late loss du stent CoStar™ est comparable à celui du stent Taxus™.   La sécurité des stents actifs : rien d’inquiétant ? Le DES Summit du TCT 2007 a été l’occasion d’aborder la sécurité à long terme des stents actifs. Métaanalyse de Windecker : suivi à 4 ans Cette métaanalyse de 38 études contrôlées et randomisées, portant sur 18 023 patients suivis pendant 4 ans, a conclu à l’absence de différence entre les stents actifs Cypher™ et Taxus™ et les stents nus en termes de décès et d’IDM. Les stents actifs réduisent significativement l’incidence des nouvelles revascularisations, 58 % pour Taxus™ et 70 % pour Cypher™. Les stents Cypher™ réduisent significativement le TLR par rapport aux stents Taxus™ (HR = 0,7 ; p = 0,0021). Il n’y a pas de différence signi-ficative pour la mortalité toutes causes, la mortalité cardiaque et les IDM entre les stents nus et les stents Taxus™. Concernant la mortalité toutes causes et la mortalité cardiaque, il n’y a pas de différence significative entre les stents nus et les stents Cypher™ mais ces derniers réduisent significativement l’incidence des IDM de 19 %. En termes de thrombose de stents, la seule différence entre les stents nus et actifs concernait les stents Taxus™ pour l’incidence des thromboses tardives entre 30 jours et 4 ans (0,55 % stents nus vs 0,65 % stents Cypher™ vs 0,97 % Taxus™ ; NS pour Cypher™ et 2,11 [1,19-4,23] pour Taxus™ vs stents nus) et cette différence porte principalement sur la période allant de 30 jours à 1 an. Au-delà de 1 an et jusqu’à 4 ans, il n’y a pas de différence significative pour la thrombose très tardive entre stents nus, stents Cypher™ et stents Taxus™. L’analyse du sous-groupe des diabétiques révèle l’absence de différence significative en termes de mortalité toutes causes, de mortalité cardiaque et d’IDM entre les stents nus, les stents Cypher™ et les stents Taxus™. Chez les diabétiques, le TLR est réduit de 69 % par Cypher™ par rapport aux stents nus, de 58 % par Taxus™ par rapport aux stents nus et de 20 % par Cypher™ par rapport à Taxus™. Registre SCAAR Les dernières données du registre suédois SCAAR portant sur le suivi entre 1 et 4 ans après implantation de stents actifs chez 34 530 patients a mis en évidence l’absence de différence significative en termes de décès et d’IDM entre les stents actifs et les stents nus. Le registre montre que l’utilisation off label des stents actifs n’entraîne pas d’augmentation du risque d’événements cardiaques indésirables par rapport aux stents nus utilisés sur les mêmes lésions. Il confirme également que l’utilisation off label des stents actifs mais aussi des stents nus s’accompagne d’une augmentation significative du risque de décès et d’IDM par rapport à une utilisation on label des deux types de stents. L’utilisation off label s’accompagne d’une augmentation significative du risque de décès et d’IDM par rapport à une utilisation on label pour les stents actifs mais aussi pour les stents nus. La bivalirudine à l’honneur dans HORIZONS AMI L’étude HORIZONS AMI a comparé la bivalirudine à l’association héparine et anti-GPII/bIIIa dans l’angioplastie primaire en phase aiguë d’IDM chez 3 600 patients. À 30 jours, la bivalirudine réduit significativement l’incidence du critère composite associant événements cardiaques majeurs et hémorragies graves (9,2 % vs 12,1 % ; p = 0,006). Le taux d’événements cardiaques majeurs est identique dans les deux groupes (5,4 % vs 5,5 % ; p = 1,0) mais la bivalirudine réduit significativement l’incidence de la mortalité cardiaque (1,8 % vs 2,9 % ; p = 0,035 ; réduction relative de 38 %). La bivalirudine réduit également l’incidence des hémorragies graves (4,9 % vs 8,3 % ; p < 0,0001 ; réduction relative de 40 %). Les avantages de la bivalirudine s’étendent donc aux patients souffrant d’IDM aigu. Le traitement antiagrégant plaquettaire Combien de temps pour l’association ? L’intérêt de poursuivre le traitement par thiénopyridine (clopidogrel ou ticlopidine) au-delà d’un an après implantation d’un stent actif n’a pas été démontré jusqu'à présent mais reste une préoccupation majeure. L’analyse rétrospective des données des études TAXUS II, TAXUS IV et TAXUS V ne montre pas de bénéfice significatif de la poursuite du traitement par thiénopyridine au-delà de 12 mois et cela jusqu’à 5 ans. Anticiper la dose de charge de clopidogrel ? L’étude ARMYDA 2 avait dé-montré qu’une dose de charge de 600 mg de clopidogrel donnée 6 heures avant l’angioplastie coronaire réduisait significativement le risque d’événements cardiaques ma-jeurs à 30 jours par rapport à une dose de 300 mg donnée au même moment. L’étude ARMYDA 5 a comparé l’efficacité et la sécurité d’une dose de charge de 600 mg de clopidogrel donnée immédiatement avant l’angioplastie dans la salle de cathétérisme (et immédiatement après la coronarographie) à la même dose de charge donnée 6 heu-res plus tôt. Le critère principal de l’étude est l’incidence des événements cardiaques majeurs à 30 jours (décès, IDM et nouvelle revascularisation) ; il n’existe pas de différence significative entre les 2 groupes (8 % groupe prétraitement 6 h avant vs 11 % groupe traitement en salle ; p = 0,56). Il n’y a pas de différence significative pour les critères secondaires à savoir l’incidence de l’élévation des CPK-MB, de la troponine I et des hémorragies. La thromboaspiration L’étude EXPORT a comparé l’angioplastie avec stenting classique à une stratégie associant thromboaspiration préalable avec le cathéter Export™ (Medtronic) chez 250 patients présentant un IDM aigu de moins de 12 heures. Le critère principal était le taux de patients ayant une régression du sus-décalage du segment ST > 50 % 60 minutes après angioplastie et/ou un blush myocardique de grade III immédiatement après la procédure. Il existe un avantage significatif pour la stratégie associant thromboaspiration et stenting par rapport au stenting con-ventionnel (85 % vs 71,9 % ; p = 0,025) qui ne se traduit cependant pas par une différence dans la survenue d’événements cardiaques. À 30 jours, il n’existe en effet aucune différence entre les deux groupes en termes de MACE (décès, IDM et nouvelles revascularisations) ni en termes d’événements analysés séparément (décès cardiaques, IDM Q, IDM non Q, TVR, TLR). Le bénéfice angiographique de la thromboaspiration associée au stenting dans l’IDM aigu ne se traduit pas par une réduction des événements cardiaques majeurs à 30 jours.