Angioplastie primaire : comment améliorer la prise en charge avant la salle de coronarographie ?

L’importance du délai « door-ballon » L’ACC/AHA et l’ESC recommandent un délai inférieur à 90 minutes entre la prise en charge du patient (door) et la réalisation de l’angioplastie primaire (ballon). L’ACC/AHA et l’ESC recommandent un délai « door-ballon » < 90 min. Des délais rarement respectés… Cependant, dans la pratique, rares sont les systèmes de prise en charge des STEMI qui parviennent à respecter ce délai : - Aux États-Unis, même si 80 % de la population réside à moins de 60 min d’un centre de cardiologie interventionnelle, seulement 55 % des angioplasties primaires pour STEMI aigus sont réalisées avec un délai « door-ballon » < 90 min (2e semestre 2006) et 4 % pour les patients transférés d’un centre sans cardiologie interventionnelle vers un centre de cardiologie interventionnelle (CCI). - En France, les résultats ne sont guère plus encourageants, avec un délai « door-ballon » < 90 min pour seulement 4 % des cas en Alsace et 28 % dans les Alpes. Les régions françaises qui ont fait l’effort d’étudier leurs délais d’accès à l’angioplastie primaire montrent des délais longs, le plus souvent > 90 min. Le délai médian « door-ballon » est de 135 minutes dans les Alpes, 157 minutes en Alsace, 148 minutes dans la région Midi-Pyrénées. Selon le registre FAST-MI, les délais moyens pour le STEMI aigu sont de 145 minutes. Le délai médian « door-ponction artérielle » est de 84 minutes dans la région parisienne. Cependant, ce résultat issu du registre E-MUST concerne uniquement les patients pris en charge dans un SMUR et dont on sait que l’acheminement au CCI est plus rapide. L’ensemble des autres registres a inclus tous les patients : ceux pris en charge dans un SMUR (les trois quarts des sujets) et ceux arrivant directement dans un hôpital avec ou sans CCI. Les résultats du registre alpin du RESURCOR (tableau) illustrent la variation des délais « door-ballon » selon la prise en charge initiale (SMUR ou service d’urgence). Des pistes d’amélioration Ces délais peuvent être améliorés, comme cela est illustré par l’expérience de Vienne en Autriche, avec une réduction du délai « door-ballon » à 81 minutes après une démarche d’amélioration des pratiques(1). En France, dans les Alpes, la formalisation d’un réseau de prise en charge, le RESURCOR (tableau) a permis d’améliorer considérablement les délais de prise en charge. Le registre NRMI surveille les délais dans la majorité des centres de cardiologie interventionnelle des États-Unis et établit un palmarès des centres selon le délai « door-ballon ». Le lauréat est l’hôpital général de Saint Luke (Idaho). Cet hôpital général de 213 lits draîne un bassin de population de 180 000 habitants. Il enregistre 100 % de délai « door-ballon » < 90 minutes(2). Ces exemples montrent clairement que la mobilisation et l’éducation de tous les acteurs sur le thème des délais de prise en charge et, surtout, l’évaluation régulière des pratiques s’accompagnent assez naturellement et rapidement d’amélioration. Comme l’a illustré Pinto dans l’analyse du registre NRMI, ce délai recommandé doit être adapté aux circonstances : il doit tenir compte du délai entre le début des symptômes et la prise en charge, de l’âge du patient et de la topographie de l’infarctus. Améliorer l’environnement pharmacologique S’il est nécessaire d’accélérer l’accès au ballon, des mesures doivent être prises pour administrer les traitements nécessaires sans ralentir la prise en charge. Toutes les évaluations convergent sur le fait que plus le traitement antithrombotique est débuté tôt à la phase aiguë de l’infarctus, plus il sera efficace pour améliorer la perméabilité coronaire (TIMI 3 initial), la perfusion myocardique (régression du ST) ou les MACE à 30 jours. En France, le rôle du SAMU est primordial et il faudra compter sur ses compétences pour administrer au plus tôt les drogues nécessaires. Les sous-groupes « ambulance » des études pivots (ASSENT 4, FINESSE, etc.) montrent que plus les traitements antithrombotiques sont administrés tôt, plus grande est leur efficacité. Quatre traitements antithrombotiques peuvent à l’heure actuelle être proposés : l’aspirine, l’abciximab, le clopidogrel et l’héparine. La bivalirudine vient de démontrer son intérêt en substitution à l’association d’héparine et anti-GPIIb/IIIa. Aspirine L’aspirine à une dose supérieure à 250 mg, par voie orale ou IV, en préhospitalier, augmente le taux de TIMI 3 initial de façon significative par rapport à une administration hospitalière(3). Cette administration précoce diminue le taux de mortalité à l’hôpital par rapport à une administration hospitalière comme dans FAST-MI. Lors de l’appel au 15, le régulateur proposera au patient, dans les cas les plus typiques, de prendre de l’aspirine s’il en a chez lui, avant l’arrivée de l’équipe du SMUR. Abciximab Les recommandations américaines de 2004 énoncent qu’il est « raisonnable » d’administrer l’abciximab le plus tôt possible lors de la prise en charge de l’infarctus (niveau de recommandation IIa). La métaanalyse récente de Deluca(4) présentée au TCT 2007 montre une diminution significative de la mortalité lorsque l’abciximab est administré avant l’angioplastie plutôt qu’en salle de cardiologie interventionnelle. Le registre EUROTRANSFERT présenté à l’ESC 2007 et l’analyse APEX AMI présentée à l’AHA 2007 plaident aussi pour un bénéfice sur la mortalité, de l’administration préhospitalière d’abciximab par rapport à son administration à l’hôpital. L’essai FINESSE est sur ce point neutre : il n’y a pas de perte de chance, en particulier sur le risque hémorragique, que l’abciximab soit administré avant la salle de cathétérisme ou dans la salle. La nécessité d’une prescription systématique n’est cependant pas consensuelle. Les études randomisées contre placebo ne sont pas toutes en faveur de l’utilisation de l’abciximab en angioplastie primaire : si les infarctus les plus graves profitent de ce traitement, cela est beaucoup moins évident pour les cas à faible risque. Ainsi, si la mortalité attendue à 1 an est inférieure à 5 % (ce qui est le cas dans les études actuelles), le gain sur la composante ischémique (mortalité et infarctus) est probablement nul avec un sur-risque hémorragique (figure 1). Figure 1. Abciximab dans le traitement des STEMI : bénéfice chez les patients les plus à risque. Clopidogrel Les recommandations européennes (mars 2005) proposent d’administrer 600 mg de clopidogrel si une dose de 300 mg ne peut pas être donnée plus de 6 h avant l’angioplastie, ce qui est rarement le cas en angioplastie primaire (!). Il a été démontré pharmacologiquement que l’effet rapide, mais limité dans le temps, de l’abciximab pouvait être efficacement relayé par la dose de charge de clopidogrel. Mais, on ne peut pas négliger le sur-risque hémorragique de l’association de 600 mg de clopidogrel avec l’abciximab par rapport à l’abciximab seul comme l’avait montré l’essai randomisé ISAR-REACT 2. Nous conseillons donc aux SMUR d’administrer 600 mg de clopidogrel le plus tôt possible, et de façon concomitante à l’abciximab en angioplastie primaire. Nous conseillons au SMUR d’administrer 600 mg de clopidogrel le plus tôt possible et de façon concomitante à l’abciximab en angioplastie primaire. HNF ou énoxaparine Si l’HNF reste la référence en angioplastie primaire, la prescription d’énoxaparine en substitution s’impose de plus en plus. FINESSE, dans une analyse planifiée à priori, a démontré un bénéfice significatif de l’énoxaparine par rapport à l’HNF sur le risque hémorragique et une tendance à la réduction de la mortalité à 3 mois (p = 0,061). Par ailleurs, l’étude ATOLL, en cours, va randomiser 850 patients entre HNF et énoxaparine à la dose utilisée dans l’essai SPEEPLE. Bivalirudine L’essai randomisé HORIZONS-AMI (TCT 2007) a comparé la bivalirudine à l’association d’anti-GPIIb/IIIa et d’héparine en angioplastie primaire (figure 2). Si les MACE à 1 mois sont identiques, les saignements majeurs sont significativement diminués dans le groupe bivalirudine (figure 3). La diminution du risque hémorragique est associée à une diminution significative de la mortalité à 1 mois (figure 4). Une telle démonstration pourrait nous faire envisager de revoir nos protocoles. Cependant, comme énoncé ci-dessus, le pronostic des patients est bon dans cette étude et ceux-ci n’ont peut être pas à bénéficier des anti-GPIIb/IIIa alors qu’ils restent exposés au risque hémorragique de ces derniers. Figure 2. Étude HORIZONS-AMI : comparaison anti-GPIIb/IIIa et bivalirudine en angioplastie primaire. Figure 3. Étude HORIZONS-AMI : critères primaires de suivi à 30 jours. Figure 4. Étude HORIZONS-AMI : mortalité à 30 jours. Conclusion Le progrès ne vaut cependant que s’il est partagé par tous. À quoi bon disposer d’études randomisées de grande valeur, de molécules innovantes et de recommandations – presque consensuelles – si tous nos patients n’en profitent pas. Il est de notre responsabilité, à nous cardiologues interventionnels, de lancer des réunions avec les différents acteurs (SAMU, pompiers, urgentistes, paramédicaux, etc.) qui seront amenés à prendre en charge les patients, d’établir avec eux des protocoles consensuels et, surtout, d’initier une culture de l’évaluation de nos pratiques qui permettront d’améliorer nos performances.