Les avantages des techniques endovasculaires dans le traitement de l’ischémie aiguë des membres

Traitement chirurgical et hybride Après l’invention du cathéter à ballonnet par Fogarty en 1963, la thromboembolectomie chirurgicale a été considérée, pendant de nombreuses années, comme le traitement de référence des patients atteints d’ALI. Plus tard, il a été bien établi que l’angiographie peropératoire, après thromboembolectomie, peut fréquemment détecter des anomalies artérielles, telles qu’une restauration incomplète de la perfusion dans les artères sous le genou, une propagation de thrombus ou la présence de lésions occlusives sous-jacentes, qui peuvent être responsables de l’échec précoce. Enfin, même les lésions vasculaires secondaires au passage du cathéter à ballonnet peuvent limiter le taux de réussite clinique. Par conséquent, le besoin d’innovation continue dans ce domaine a conduit à des approches percutanées innovantes. Dans les années 1970, Dotter a introduit pour la première fois l’idée de la lyse des caillots dans le traitement de l’ALI, puis l’a modifiée pour la thrombolyse dirigée par cathéter. Depuis, de nombreuses nouvelles procédures endovasculaires, utilisant un équipement sophistiqué, ont été développées pour améliorer les résultats du traitement et réduire les complications. Bien que la chirurgie reste une option de traitement importante, en particulier pour les ALI dues à une embolie, les techniques endovasculaires progressent et ont un rôle plus important dans le cas d’ischémie aiguë compliquant des lésions athéromateuses .   Options endovasculaires   Alternative à la chirurgie, la thrombolyse percutanée a été proposée comme procédure moins invasive et moins exigeante pour le patient. La thrombolyse dirigée par cathéter (CDT) est actuellement largement utilisé en particulier pour les patients souffrant d’ischémie aiguë sans déficit moteur. Avec la CDT, les agents thrombolytiques sont administrés par un cathéter à proximité du thrombus, dans le but de le dissoudre complètement et d’avoir moins de conséquences systémiques. Habituellement, un cathéter multiperforé est avancé dans le thrombus et les agents thrombolytiques sont déployés pendant une période allant de 12 à 72 heures en fonction de l’état clinique et de la réponse du patient à la thérapie. Différents protocoles de CDT sont généralement utilisés : perfusion continue, impulsion/ pulvérisation et une combinaison des deux. La revue systématique Cochrane a montré que le plus grand bénéfice est observé lorsque les agents thrombolytiques sont administrés dans le thrombus. Les techniques de « forte dose » et de « perfusion forcée », ou les agents adjuvants tels que les inhibiteurs de la glycoprotéine plaquettaire IIb/IIIa peuvent accélérer la thrombolyse, mais ils ne s’accompagnent pas de taux d’amputation plus faibles ou d’une diminution du besoin d’interventions endovasculaires ou chirurgicales adjuvantes. La perfusion continue à faible dose est la technique la moins exigeante à mettre en œuvre. Il n’y a aucune preuve qu’un protocole spécifique soit plus efficace que les autres. Des données récentes révèlent que le CDT pourrait entraîner un taux d’élimination du thrombus de 75 % à 92 %. La CDT a été utilisée comme alternative à l’embolectomie chirurgicale pour l’ischémie des membres avec des résultats satisfaisants, mais son succès est lié à la capacité de faire passer un guide et d’intégrer un cathéter multiperforé dans l’occlusion. Les résultats d’essais randomisés comparant les deux traitements révèlent que la thrombolyse présente un meilleur avantage dans les occlusions aiguës de pontage prothétique, tandis que les patients atteints d’ALI liée à des occlusions d’artères natives ont tendance à être associés à des résultats inférieurs après thrombolyse, consistant à des taux plus élevés d’hémorragie et d’accident vasculaire cérébral à 30 jours ainsi que des risques accrus d’embolisation distale. Récemment, il a été proposé de combiner la CDT et la correction endovasculaire/chirurgicale de la lésion cible, afin de garantir un résultat thérapeutique optimal et, une meilleure perméabilité à long terme. L’amélioration des résultats cliniques, associée à des taux plus faibles de complications majeures, résultant de l’utilisation de dispositifs de thrombectomie endovasculaire, nouvellement conçus pour ces patients difficiles, pourrait réorienter les recommandations de traitement vers les options endovasculaires (tableau).   Les recommandations de la Société européenne de chirurgie vasculaire (ESVS) indiquent clairement que pour tous les patients atteints d’ischémie aiguë des membres, l’aspiration et la thrombectomie mécanique doivent être envisagées (recommandation IIa C). Le dispositif de fragmentation mécanique Rotarex™ (Straub Medical) est un système avec un cathéter constitué d’une tête à rotation rapide (40 000 à 60 000 tr/min) entraînée par une hélice rotative à l’intérieur. Le mécanisme de rotation rapide génère un vortex qui sépare d’abord le thrombus de la paroi artérielle, puis le fragmente. Selon le principe de la vis d’Archimède, le caillot est ensuite aspiré à l’intérieur du cathéter par les orifices d’aspiration situés juste derrière la pointe. Le contact direct avec la paroi du vaisseau peut causer différents types de dommages jusqu’à la perforation de l’artère. Diverses études rapportent de bons résultats, le succès technique pouvant être limité en cas d’ischémie aiguë sur chronique, même si les données publiées sont controversées. Un autre dispositif, le système d‘athérectomie Jetstream™ (Boston Scientific) consiste en un cathéter à usage unique muni de quatre lames avant coupantes et d’une pointe rotative. Les fragments sont évacués via des orifices d’aspiration situés derrière la pointe rotative. Pour minimiser le risque d’embolisation périphérique, le vaisseau est constamment rincé avec une solution saline par les orifices de perfusion situés à proximité des orifices d’aspiration. Les preuves de son efficacité sont bien décrites dans la littérature en cas d’occlusion vasculaire chronique ou de resténose intra-stent, alors qu’elle reste encore sous-étudiée en cas d’ischémie aiguë des membres. L‘AngioJet™ (Boston Scientific) est un dispositif de thrombectomie rhéolytique composé d’un cathéter sur guide à double lumière qui utilise le principe de Bernoulli pour aspirer le thrombus. Le principe de Bernoulli stipule que pour un écoulement non visqueux d’un fluide non conducteur, une augmentation de la vitesse du fluide se produit simultanément avec une diminution de la pression. Ainsi, lorsque la solution saline reflue à l’extrémité du cathéter avec une vitesse supérieure à 800 km/h, une pression négative est créée pour garantir l’aspiration. La deuxième lumière, avec des ouvertures de perfusion localisées en proximal, délivre une solution saline dans le thrombus pour le fragmenter et faciliter l’aspiration. Le système nécessite qu’un passage de thrombus complet soit réalisé pour fonctionner de manière appropriée, et au moins quelques passages sont généralement nécessaires pour dégager entièrement le vaisseau. Le flux rapide de fluide et les forces hydrodynamiques utilisées par les dispositifs de thrombectomie peuvent provoquer une quantité importante d’hémolyse des globules rouges entraînant une hémoglobinémie et une hémoglobinurie. Cela peut se produire lorsque des passages répétés de l’appareil sont nécessaires, entraînant des conséquences graves, principalement chez les patients insuffisants rénaux. Le système L‘AngioJet™ a été testé dans différents scénarios cliniques : thrombose native aiguë, stents thrombosés et pontages chirurgicaux. Le succès technique avec une restauration efficace du débit a été observé chez 60 à 90 % des patients. La thrombectomie par aspiration devient une option fondamentale pour le retrait du thrombus chez les patients atteints d’ischémie aiguë des membres. Elle est indiquée chez les patients à haut risque de saignement lorsque la thrombolyse est contre-indiquée, offrant une restauration du flux en quelques minutes et non en heures comme l’exige la CDT. De plus, il n’y a pas de risque d’hémolyse comme rapporté après thrombectomie rhéolytique. Dans cette optique, le système Indigo de Penumbra permet de réaliser une thrombectomie active à l’aide d’une pompe à vide qui génère une grande capacité d’aspiration, permettant d’éliminer de caillots de tailles et de longueurs variables. Le dispositif comporte trois composants : un cathéter d’aspiration, un séparateur et une pompe. Le système n’est doté d’aucun composant rotatif, le risque de blessure du vaisseau est alors minimisé. Un cathéter flexible et atraumatique de gros calibre est placé sur le site de l’occlusion et l’aspiration est directement appliquée sur la lésion elle-même. Pour maintenir la perméabilité de la lumière du cathéter à gros diamètre, Le Penumbra Separator™ peut être utilisé à l’extrémité du cathéter faciliter la fragmentation du caillot lors du passage du thrombus dans le cathéter. Le séparateur permet de réaliser une thrombo-aspiration continue et constante grâce à une pompe à vide externe. Des lésions auparavant inaccessibles avec la technologie conventionnelle ont ensuite été traitées par ce cathéter atraumatique et ultrasouples d’origine neurovasculaires. En 2014, Penumbra a lancé le système Indigo spécifiquement pour cette indication, redéfinissant la thrombectomie mécanique sous le genou. Ceci grâce à une technologie exclusive de cathéters dotés d’une excellente capacité de navigation, et la technologie brevetée Le Penumbra Separator™, pour l’engagement mécanique des caillots dans le cathéter. Ce système percutané est disponible dans une large gamme de diamètres 8 F (trois courbures différentes) à 3 F. Récemment, Indigo Lightning™ 7 et Lightning ™ 12 ont été lancés sur le marché permettant de traiter de plus grands vaisseaux. L’aspiration intelligente Lightning™ est l’évolution très récente du système Indigo Penumbra, en partie grâce à sa tubulure intelligente. La tubulure d’aspiration Lightning™ est dotée de deux capteurs de pression pour la surveillance en temps réel du débit sanguin. Le microprocesseur intégré dispose d’un algorithme exclusif d’élimination des thrombus qui contrôle automatiquement une valve dans la tubulure pour fournir une aspiration continue ou intermittente. Grâce au contrôle automatique des valves, Lightning ™ peut aider le médecin à se concentrer sur l’optimisation des procédures de retrait de thrombus (figure). Figure. A : Rendu en volume 3D de l’angiographie préopératoire en tomodensitométrie chez une patiente admise aux urgences en raison d'une occlusion aiguë de l'artère iliaque externe gauche. B et C : Avancement du système de thromboaspiration CAT 12 Penumbra Indigo au niveau de l'occlusion et du système d'aspiration intelligent fonctionnant avec Penumbra Separator™. D et E : Quantité de thrombus retirée de l'artère occluse (perte de sang procédurale totale 80 ml). F : Angiographie finale montrant un bon résultat technique avec revascularisation complète de l'artère iliaque externe gauche.   Au cours des dernières années, des données sur la sécurité et l’efficacité de l’utilisation de ce dispositif dans le traitement de l’ALI ont été publiées dans le monde entier. L’essai PRISM a évalué les résultats chez les patients atteints d’ALI chez lesquels la thrombolyse a échoué. Le succès technique a été atteint dans 86,4 % des cas dans un large éventail de contextes de patients. Le registre INDIAN, le plus large registre évaluant l’efficacité de ce système dans le traitement de l’ALI a mis en évidence des résultats prometteurs. Le succès technique, défini comme la re-canalisation complète ou quasi complète de l’occlusion thrombotique (TIPI 2-3) a été atteint dans 88,7 % après thromboaspiration seule, allant jusqu’à 95,3 % avec des procédures complémentaires.   Conclusion   Selon les récentes recommandations de la Société européenne de chirurgie vasculaire (ESVS) sur la prise en charge de l’ischémie aiguë des membres, l’ALI est une urgence médicochirurgicale. Il est donc essentiel que le diagnostic soit établi rapidement et qu’un traitement approprié soit instauré afin de prévenir la perte d’un membre et d’autres complications graves. La sélection du meilleur traitement de première intention (technique ouverte, de lyse ou endovasculaire) est basée sur plusieurs facteurs, notamment l’état du patient et la préférence de l’opérateur. Un algorithme de prise de décision correct pour l’ALI est basé sur la combinaison des options chirurgicales et endovasculaires. Dans cette optique, divers systèmes endovasculaires mécaniques pour l’élimination des thrombus ont été étudiés au cours des 15 dernières années. La plupart d’entre eux ont partiellement échoué ou ont été associés à des grand taux de complications. Les nouveaux dispositifs de thrombectomie endovasculaire spécialement conçus pour l’intervention périphérique chez ces patients difficiles peuvent offrir de meilleurs résultats cliniques avec des taux plus faibles de complications locale et systémiques majeures. Par conséquent, un changement de recommandation de traitement vers des options endovasculaires pourrait être considéré dans un proche avenir.