Cas clinique 1 : Réponse - Quand le run-off manque…?

Une approche rétrograde de cette TA sous anesthésie locale au niveau du pied a donc été réalisée par ponction sous échographie avec un guide 0,014’’. La recanalisation de l’occlusion proximale a été réalisée sans même nécessiter de support de sonde avec un guide qui est re-rentré dans la chambre anastomotique sans difficulté (figure 3). Figure 3. Recanalisation rétrograde de la TA avec le guide 0,014’’ s’enroulant dans la chambre anastomotique distale du pontage. L’introducteur proximal long est alors cathétérisé (figure 4) permettant alors d’inverser la procédure et d’assurer une angioplastie avec un ballon de 3 mm de diamètre, puis une angioplastie complémentaire avec un ballon actif dans ce contexte d’hyperplasie intimale anastomotique vraisemblable. Figure 4. Cathétérisation de l’introducteur long par avec le guide 0,014’’ rétrograde permettant d’inverser la procédure. Le contrôle artériographie finale permet de retrouver une continuité entre le pontage et la TA descendant jusqu’au pied (figure 5). Figure 5. Artériographie finale montrant une continuité entre le pontage et la TA descendant jusqu’au pied.   Le patient a pu regagner son domicile le jour même sans complication sous double antiagrégation plaquettaire. Après un suivi de 6 mois, il n’y a pas de récidive des douleurs, le pontage est toujours bien perméable avec un flux biphasique au niveau de la TA et un indice de pression systolique à 0,9 en pédieux. Le recours à la ponction distale a permis dans ce cas d’assurer une recanalisation simple au sein de cette chambre anastomotique permettant d’assurer la pérennité de ce pontage en chirurgie ambulatoire sous anesthésie locale. Nous aurions pu opter pour une chirurgie ouverte qui aurait obligé à une reprise de l’abord poplité sous-articulaire déjà abordé 5 fois donc potentiellement compliquée. Le geste d’endartériectomie de la chambre anastomotique ou de prolongation de pontage n’aurait pas été aisé non plus vu qu’il fallait cibler la TA au niveau de sa crosse et sûrement réaliser une contre-incision externe pour la récupérer sachant que sur le scanner il n’y a pas de zone non calcifiée évidente (figure 1). Figure 1. Angioscanner montrant l’absence d’anomalie sur la chambre anastomotique distale. Le pontage se draine dans un moignon de TTP. Il existe une TA dont la perméabilité est difficile à déterminer vue l’importance des calcifications.   L’autre option ouverte aurait été directement un nouveau pontage extra-anatomique ciblant la TA par voie externe, ce qui aurait été dommage vu que le pontage en place était bien perméable et ne présentait pas d’anomalie.