Évolution sur 1 an de l'imagerie CO2 dans l’angioplastie des membres inférieurs - De la dernière chance au premier choix

Les systèmes d’injection du CO2 manuels ou semi-manuels ne permettent pas la répétabilité de la méthodologie et le résultat est fortement dépendant de l’opérateur, limitant l’utilisation de l’angiographie au CO2 à des cas particuliers. Récemment, un injecteur automatique de CO2 a été développé qui permet des injections contrôlées (volume et pression) de CO2 de manière totalement sûre et reproductible. La disponibilité d’un produit de contraste sûr et biocompatible préserve la fonction rénale chez les patients atteints d’insuffisance rénale et chez ceux qui subissent des procédures diagnostiques ou interventionnelles répétitives. La néphropathie induite par contraste (NIC) est la troisième cause la plus fréquente de lésion rénale acquise pendant l’hospitalisation(4), et il a été démontré qu’elle affecte de manière significative l’économie des hôpitaux où des procédures endovasculaires sont effectuées au quotidien(5). Par conséquent, il est nécessaire d’évaluer la fiabilité clinique dans l’intérêt du patient et l’impact économique sur les coûts hospitaliers de l’ACDA (automated carbon dioxide angiography). Dans cette étude, une expérience préliminaire d’un an a été rapportée évaluant l’impact clinique et économique de l’utilisation de l’ACDA dans la pratique clinique quotidienne. Matériel et méthodes ⌋ En 1 an (juillet 2020 à juin 2021), 785 procédures des membres inférieurs ont été réalisées à la Clinique Rhéna (Strasbourg, France) et 564 sur 785 procédures ont été réalisées utilisant le CO2 comme premier agent de contraste, avec une moyenne de 47 ± 8 procédures par mois. Protocole d’injection et d’imagerie Les injections de CO2 ont été réalisées à l’aide de l’injecteur automatique (Angiodroid, Italie) qui assure la répétabilité et la standardisation des procédures en permettant le réglage du volume et de la pression de CO2. Différents paramètres ont été utilisés pour investiguer différentes zones : fémoropoplitée (35 ± 5 ml, 325 ± 25 mmHg), sous le genou (20 ml, 250 mmHg), iliaque (40 ± 5 ml, 350 ± 25 mmHg). Les injections ont été réalisées soit directement dans le désilet, soit dans un cathéter. Après une première période de transition (2 mois) la « CO2 en première intention » a été appliquée en utilisant de petites doses de PCI, si nécessaire, pour confirmer ou comparer une image (figure 1). Un système d’arceau Philips Azurion Clarity (Philips Healthcare) a été utilisé pour toutes les investigations. Un protocole CO2 dédié a été appliqué pour les acquisitions de CO2 et lorsque nécessaire, un traitement par remasquage et addition d’image a été réalisé (figure 2). Évaluation économique L’impact économique de l’ACDA sur la clinique a été évalué en comparant une période de 10 mois avant l’utilisation de l’ACDA (459 procédures effectuées) à 10 mois d’utilisation (644 procédures effectuées). Le service de pharmacie a fourni la consommation totale de PCI et son coût mensuel, le nombre mensuel de procédures effectuées et le tarif mensuel de location de l’injecteur de CO2 (qui comprend l’injecteur, le gaz et le consommable associé). Une analyse comparative des coûts directs a été effectuée. Résultats ⌋ Évaluation clinique Entre juillet 2020 et juin 2021, l’ACDA a été réalisée chez 564 sur 785 patients. L’utilisation de l’injecteur automatique permet aux opérateurs d’utiliser le CO2 comme support d’imagerie primaire. La qualité de l’image CO2 dans les phases diagnostique et interventionnelle a été jugée satisfaisante. Aucun événement indésirable ou complication résultant de l’utilisation de CO2 n’a été signalé (figure 3). Évaluation économique Au cours de 10 mois précédant l’utilisation de l’ACDA, le PCI mensuel acheté était de 15 ± 4 l, tandis que dans les 10 mois suivant les 2 mois de transition, le PCI mensuel acheté a été réduit à 1,7 ± 2,1 l. En comparant le coût mensuel supporté par le service de pharmacie pour le PCI et le CO2 dans les 10 mois précédant l’ACDA avec les 10 mois après son utilisation, une réduction mensuelle de 1 425 ± 426 € a été rapportée, entraînant une réduction cumulée de 14 249 € (figure 5). Curieusement, la réduction des coûts hospitaliers a commencé dès la période de transition (347 € le premier mois et 1 806 € le second). Discussion ⌋ L’ACDA est une technique récemment développée qui s’est avérée fournir des résultats cliniques comparables au PCI tout en réduisant le stress rénal du patient et le risque de NIC. Cependant, la fiabilité clinique et l’impact économique de l’ACDA sont encore un sujet de débat. Notre expérience préliminaire a montré que les résultats cliniques obtenus avec le CO2 étaient comparables à ceux obtenus avec la référence de PCI dans la plupart des cas sans augmenter ni la durée de la procédure ni l’exposition aux rayonnements. Palena et al., dans une étude menée sur 36 patients atteints d’ischémie critique des membres traités par ACDA, n’ont rapporté aucune différence statistique significative dans la précision du diagnostic qualitatif entre les deux contraste(6). De plus, Mascoli et al. sur 31 procédures de réparation endovasculaire d’anévrisme (EVAR) ont montré qu’une procédure ACDA standardisée peut être efficacement réalisée grâce à un dispositif automatisé(7). L’utilisation d’un injecteur automatique de CO2 a assuré le contrôle total de la gestion de la dose de CO2 avec une injection de CO2 sûre et une recharge automatique rapide (< 5 s) permettant des injections multiples en temps réduit(3). Seulement dans 5 % des cas le CO2 est responsable de picotements entrainant des mouvements du patient et affectant la qualité de l’examen. De même, le CO2 peut être problématique chez un patient agité. De plus, notre étude rapporte des données préliminaires sur les coûts économiques liés aux techniques au CO2. Cette étude a montré après 1 an d’utilisation d’ACDA, que chez 564 patients ayant subi une procédure d’angiographie périphérique la consommation de PCI a été réduite de plus de 85 %. Dans une étude menée sur 35 patients (16 traités par PCI et 19 par CO2) subissant une angioplastie, Mendes et al. ont rapporté que le coût spécifiquement lié aux produits de contraste intravasculaires était significativement plus faible dans le groupe CO , malgré la présence d’un flacon de 20 ml de PCI dans tous les cas pour le remplissage du ballon(8). Notre étude a montré que, dès le premier mois d’utilisation de l’ACDA, les frais hospitaliers ont été réduits malgré le coût mensuel de l’injecteur de CO2. Des résultats similaires ont été évalués précédemment, amenant une économie jusqu’à 65 % des coûts liés au produit de contraste grâce à une utilisation extensive de la pratique ACDA(9,10). Enfin, nos données sont conformes aux expériences récentes de l’ACDA suggérant que l’utilisation du CO2 présente un impact direct sur l’économie de PCI, et un impact indirect, donné par le taux plus faible de complications et de sortie précoce de l’hôpital par rapport aux patients traités seulement avec le PCI(1). Limites ⌋ L’étude est limitée aux procédures des membres inférieurs, toutefois les procédures plus complexes (embolisation, EVAR) sont en phase exploratoire. Les résultats en termes de bénéfice tant clinique qu’économique sont limités à une des deux salles d’angiographie à notre disposition.