Major bleeding during thrombolytic therapy for acute lower limb ischaemia: Value of laboratory tests for clinical decision making, 17 years of experience

Introduction. La fibrinolyse in situ est un traitement validé de l’ischémie aiguë de membres Rutherford 1 à 2 A. Un saignement grave représente le risque inhérent, survenant dans environ 8 % des cas, alors associé à une surmortalité intrahospitalière de 4,8 %. Le rôle prédictif du Fg afin de prédire le risque de saignement est controversé et les recommandations les plus récentes ne retiennent pas son dosage comme indispensable. Le rôle du TCA n’est pas totalement clair non plus dans ce contexte. Cette étude se repenche sur le problème.   Méthode. Étude rétrospective bicentrique hollandaise, incluant entre 2004 et 2021 tous les patients traités pour fibrinolyse in situ. Les contre-indications classiques à la fibrinolyse étaient respectées. Le protocole dans les deux centres est détaillé. Un anticoagulant direct ou un aAVK était arrêté au moins 24 à 48 heures avant le début de la fibrinolyse afin d’obtenir un INR < 1,5 avant le début de la fibrinolyse. Avant 2018, la molécule utilisée était l’urokinase. Une fois le cathéter en place, un bolus de 250 000 à 500 000 UI était administré, suivi d’une perfusion continue de 50 000 UI/h (faible dose), 100 000 UI/h (haute dose). Le TCA visé devait être entre 60 et 90 secondes. De manière non systématique, une dose entre 4 800 et 9 600 UI/24 h d'héparine était perfusée à travers la voie latérale de l’introducteur pour éviter la formation de caillot dans ce dernier. Après 2018, l’urokinase a été remplacée par la rTPA avec un bolus de 2,5 à 5 mg, suivi par une perfusion de 1 mg/h pendant 24 h, puis 0,5 mg/h après 24 h. La perfusion était arrêtée en cas de fibrinogène inférieur à 0,5 g/L.   Résultats. Quatre cent quarante-trois patients en ischémie aiguë ont été traités par fibrinolyse durant cette période, dont 277 traités par urokinase et 166 par rTPA. En moyenne, les patients avaient 66 ans et les symptômes évoluaient depuis 3 jours. La durée moyenne de fibrinolyse était de 43 h, plus courte dans le groupe haute dose (29 h) que dans le groupe faible dose (47 h) (p < 0,001). La perméabilité était restaurée dans 70 % des cas. Dans 50 % des cas, une procédure percutanée par angioplastie avec ou sans stent était réalisée. Une chirurgie consécutive était nécessaire dans 15 % des cas consistant en une thrombo-embolectomie ou une réfection de pontage ou une aponévrotomie. Un saignement majeur était noté dans 7 % des cas. Le groupe avec saignement majeur avait significativement moins de succès angiographique, moins de survie sans amputation et plus de décès que le groupe sans saignement majeur. L’âge élevé, un antécédent de pathologie cardiaque, un protocole à haute dose et un taux de fibrinogène inférieur à 1 g/l étaient des facteurs prédictifs indépendants de survenue de saignement majeur. L’administration d’héparine durant la fibrinolyse n’était pas associée à la survenue d’un saignement majeur.   Discussion. Cette étude retrouve un taux de saignements majeurs en cas de fibrinolyse de 7 %, comparable à la littérature. Elle montre aussi clairement qu’un taux de fibrinogène de moins de 1 g/l augmente le risque de saignement majeur avec un ratio de 6. Cependant, l’examen de la littérature (tableau) montre des résultats moins nets. Cela dépend notamment du type de fibrinolytique, des doses, du timing des dosages. L’effet de l’héparine n’est pas non plus très clair. Il n’y a pas de sur-risque lié à son utilisation mis en évidence dans cette étude. Ce qui semble consensuel : éviter les fortes doses de fibrinolytiques (ne pas dépasser 40 mg de rTPA vs 100 mg recommandé par le fabricant), éviter chez les patients âgés. • Eur J Vasc Endovasc Surg 2023 ; 65 : 398-404.