La thrombo-aspiration artérielle et veineuse de l’aorte aux axes de jambes avec le système Lightning™

La technologie Indigo Lightning™ de Penumbra, système de thrombectomie par aspiration assistée par ordinateur, fait désormais partie de l’arsenal thérapeutique du chirurgien vasculaire, du radiologue interventionnel et du cardiologue interventionnel. La nouvelle génération cathéters, Indigo Lightning™, offre une gamme de deux tailles, le Lightning 12 (cathéter 12 Fr) et Lightning 7 (cathéter 7 Fr) connectés à une pompe qui assure une aspiration continue au contact du thrombus et intermittente au contact du flux sanguin. Après une première expérience réussie dans la revascularisation artérielle à la phase aiguë des membres inférieurs, nous l’avons utilisé dans d’autres indications dont nous vous proposons quelques cas. Syndrome de May-Thurner Jeune patient de 39 ans adressé pour thrombose veineuse aiguë iliaque après une greffe rein-pancréas pour un diabète de type 1 (figure 1). Figure 1. Jeune patient de 39 ans adressé pour thrombose veineuse aiguë iliaque après une greffe rein-pancréas pour un diabète de type 1. A-C : vue sagittale, frontale et axiale sur l’angioscanner portal préopératoire au niveau du carrefour veineux retrouvant la compression de la veine iliaque primitive gauche par l’artère iliaque primitive droite. D-E : phlébographie iliaque gauche retrouvant une thrombose de l’axe iliaque primitif en aval de l’anastomose du greffon. F : phlébographie de la chambre anastomotique après thrombo-aspiration de la veine iliaque primitive gauche.   Le patient a présenté une aggravation de sa fonction rénale après une amélioration initiale au décours de la greffe. L’échographie Doppler puis l’angioscanner ont objectivé une thrombose de la veine du greffon rénal. L’analyse du scanner révèle également une compression de la veine iliaque primitive gauche par l’artère iliaque primitive droite, réalisant ainsi un syndrome de Cockett. Après discussion multidisciplinaire, il a été décidé de réaliser un traitement endovasculaire exclusif sous anesthésie locale pour préserver la viabilité du greffon. L’intervention a consisté en une approche percutanée de la veine fémorale commune gauche avec mise en place d’un introducteur 12 Fr. La phlébographie ilio-cave et le cathétérisme prudent et sélectif de la veine du greffon ont permis d’authentifier la présence de thrombus dans la veine iliaque gauche mais également dans la chambre anastomotique. Suite à cela, nous avons inséré le Lightning 12 grâce auquel nous avons pu thrombo-aspirer la totalité du thrombus iliaque, une rapide utilisation du séparateur associé nous a permis de finaliser la procédure. Afin de limiter les traumatismes sur l’anastomose récente et les injections de contraste itératives, nous avons terminé la procédure après le retrait de la majorité du thrombus dans la veine rénale gauche. Les mesures de pressions de part et d’autre de la compression artérielle ont retrouvé un gradient limité. Compte tenu de l’âge du patient, nous n’avons pas réalisé de stenting veineux. Le patient a malgré tout bénéficié d’une anticoagulation curative pendant 6 mois, avec une récupération ad integrum de sa diurèse et des index de résistance satisfaisants.   Thrombose d’une endoprothèse aortique multibranches Patiente de 67 ans atteinte d’obésité morbide ayant déjà bénéficié d’une chirurgie hybride de la crosse aortique dans un autre centre pour un anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale de type 1 (figure 2). Figure 2. Patiente de 67 ans atteinte d’obésité morbide ayant déjà bénéficié d’une chirurgie hybride de la crosse aortique dans un autre centre pour un anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale de type 1. A : angioscanner préopératoire initiale confirmant la présence d’un anévrisme thoraco-abdominal de type 1 et la prothèse Thoraflex®. B-C : angioscanner postopératoire après mise en place de l’endoprothèse multibranches avec thrombose de la portion sous-rénale. D : angiographie initiale confirmant la thrombose sous-rénale. E : résultat artériographique après thrombo-aspiration et couverture endoprothétique du thrombus résiduel. F-G : angioscanner postopératoire confirmant la bonne perméabilité.   Les suites postopératoires ont été marquées par une paraplégie postopératoire. Nous l’avons pris en charge pour le second temps. La procédure aortique s’est déroulée simplement. Un abord chirurgical du trépied fémoral droit a été nécessaire après échec du système de fermeture percutané. La patiente est sortie en SSR 48 heures après l’intervention mais réadressée quelques jours après pour un syndrome inflammatoire biologique. Elle ne présente aucune plainte fonctionnelle. L’angioscanner réalisé retrouve une occlusion complète d’origine indéterminée de la portion distale de l’endoprothèse sous les branches rénales et qui est réinjectée en distalité par l’artère mésentérique inférieure. Nous avons réalisé un abord percutané fémoral gauche et mis en place un introducteur 12 Fr. Afin de confirmer la perméabilité des branches rénales, nous avons effectué une artériographie par l’introducteur, avancé au niveau des branches rénales. Puis, nous avons réalisé plusieurs passages à l’aide du cathéter Lightning 12 afin de réaliser un debulking du thrombus. Afin d’éviter l’effet « presse purée » en rajoutant un deuxième stent couvert directement, le Lightning 12 nous a permis d’enlever une grande charge thrombotique et de diminuer le volume du thrombus. Nous n’avons donc pas utilisé le séparateur dans ce cas. L’idée globale était d’éviter la mobilisation du thrombus dans les branches rénales en amont du traitement. Afin de plaquer le thrombus résiduel, nous avons complété la couverture aortique distale par la mise en place d’une extension thoracique dénuée de son stent non couvert puis par un stent aortique couvert sur ballon. Le risque principal étant de mobiliser du thrombus frais dans les différentes branches. Nous avons pu réaliser ainsi une revascularisation complète des deux membres inférieurs. L’angioscanner à 2 mois a retrouvé une bonne perméabilité de l’aorte sous-rénale sans défaut de perfusion des différentes branches.   Thrombus emboligène aortique Patiente de 68 ans sans antécédent notable qui nous est adressée d’un autre centre pour prise en charge d’un thrombus flottant de l’aorte thoraco-abdominale emboligène, puisqu’elle présente au moment de la découverte d’une ischémie rénale droite (figure 3). Figure 3. Patiente de 68 ans sans antécédent notable qui nous est adressée d’un autre centre pour prise en charge d’un thrombus flottant de l’aorte thoraco-abdominale emboligène, puisqu’elle présente au moment de la découverte une ischémie rénale droite. A : angioscanner préopératoire avec reconstruction en ligne centrale retrouvant du thrombus préocclusif à l’étage thoraco-abdominal. B : angioscanner préopératoire retrouvant le thrombus dans l’aorte thoracique avec un défaut de perfusion du rein droit d’origine embolique. C : thrombose embolique du trépied jambier gauche sur l’angioscanner préopératoire. D-F :angioscanner postopératoire confirmant le bon résultat à l’étage thoracique, de la thrombo-aspiration partielle au niveau de l’aorte cœliaque mais complète au trépied jambier.   La patiente est transférée dans notre établissement et présente le jour-même une ischémie déficitaire du membre inférieur gauche. Devant l’atteinte multifocale et l’urgence pour réaliser une revascularisation du membre, il est décidé de réaliser une thrombo-aspiration fémoropoplitée gauche, aortique et rénale. Nous avions discuté d’un geste de thrombo-endartériectomie aortique avec clampage, mais devant l’aspect instable et emboligène, toute mobilisation de l’aorte thoracique aurait comporté un risque de fragmentation du thrombus. Nous avons choisi l’abord percutané fémoral bilatéral et successivement réalisé une thrombo-aspiration de l’aorte thoraco-abdominale avec le système Lightning 12 sans utiliser le séparateur afin de minimiser le risque de fragmentation du thrombus. Comme redouté, sur les différents clichés de soustraction, nous avons constaté la présence d’un thrombus frais dans l’artère rénale gauche initialement perméable. Pour pallier cela, nous avons donc eu recours à un cathéter Lightning 7 pour être sélectif dans les artères rénales et thrombo-aspirer le thombus constaté. Le Lightning 7 de par sa taille nous a permis d’être plus sélectif et nous a donné une meilleure accessibilité aux artères rénales. Le résultat définitif sur le rein gauche a été tout à fait satisfaisant mais nous n’avons pas pu récupérer le côté droit, non opacifié sur le scanner préopératoire. L’abord bilatéral fémoral nous a garanti un résultat satisfaisant sur la bifurcation aortique, tout en protégeant les membres inférieurs d’éventuelles embolies. Après fermeture du scarpa gauche, nous avons réalisé un cross over droite gauche. Nous avons poursuivi la thrombo-aspiration à l’étage fémoro-poplité avec le cathéter 12 Fr puis à l’étage jambier avec le cathéter 7 Fr. Cette stratégie nous a permis d’obtenir un résultat parfait avec une totale absence de thrombus résiduel.   Thrombose complète d’une endoprothèse aortobi-iliaque Patiente de 72 ans présentant un anévrisme de 55 mm asymptomatique à l’étage sous-rénal mais également une maladie occlusive ilio-fémorale traitée par stent iliaque droit et pontage fémoro-poplité gauche prothétique (figure 4). Figure 4. Patiente de 72 ans présentant un anévrisme de 55 mm asymptomatique à l’étage sous-rénal mais également une maladie occlusive ilio-fémorale traitée par stent iliaque droit et pontage fémoro-poplité gauche prothétique. A : angioscanner préopératoire retrouvant un anévrisme de l’aorte abdominale sous-rénal avec collet angulé et axes iliaques calcifiés. B : angiographie initiale retrouvant une occlusion complète des deux jambages. C : thrombo-aspiration du jambage droit à l’aide du cathéter Lightning 12 (Penumbra). D-F : contrôle artériographique après thrombo-aspiration confirmant le bon résultat de la thromboaspiration des deux jambages et de l’angioplastie stenting iliaque. G : angioplastie stenting en kissing en amont du flow diverter pour plaquer le thrombus résiduel. H-I : angioscanner postopératoire confirmant l’exclusion de l’anévrisme et la perméabilité des jambages.   Le scanner préopératoire retrouve un collet angulé mais long et une thrombose bilatérale des artères hypogastriques. La procédure initiale consiste à la mise en place d’une endoprothèse aortobi-iliaque sous anesthésie générale avec une approche percutanée bilatérale. Compte tenu de l’ancien abord du scarpa gauche et de calcifications fémorales importantes, une compression manuelle prolongée d’une vingtaine de minutes a été nécessaire pour réaliser une hémostase satisfaisante en fin d’intervention malgré le préclosing. Quelques minutes après son arrivée en salle de réveil, la patiente a présenté un tableau d’ischémie aiguë déficitaire du membre inférieur gauche puis du droit. De retour en salle hybride, l’artériographie initiale a objectivé une thrombose complète de l’endoprothèse et du pontage fémoro-poplité gauche. La reprise chirurgicale a consisté, dans un premier temps, à un abord des deux trépieds fémoraux et une thrombectomie manuelle des axes fémoraux et du pontage prothétique, puis la réalisation d’une endartériectomie du trépied fémoral gauche avec fermeture sur patch et pontage ilio-fémoral commun du côté droit. Dans un second temps et afin de ne pas risquer une déconnexion des jambages ou de mobiliser le module bifurqué, une thrombo-aspiration de l’endoprothèse à l’aide du cathéter Lightning 12 a été réalisée. Afin de plaquer du thrombus résiduel dans le corps bifurqué et de corriger une sténose résiduelle de l’axe iliaque externe droit, un stenting en kissing en amont du flow diverter et un stent iliaque ont été réalisés. L’angioscanner de contrôle à 6 semaines a retrouvé un résultat tout à fait satisfaisant, avec une exclusion complète de l’anévrisme, l’absence de thrombus résiduel intraluminal. Le système d’aspiration Indigo™ est conçu pour l’extraction de thrombus et embole mou et frais du système vasculaire artériel et veineux périphérique, et l’embolie pulmonaire par aspiration mécanique. Il inclut la tubulure d’aspiration Lightning™ 7 et LightningTM 12, la pompe Penumbra ENGINE™ et son réservoir, les cathéters Indigo et les séparateurs Indigo. Il n’est pas pris en charge au titre des forfaits de prestations d’hospitalisation par l’Assurance maladie. Les cathéters et séparateurs Indigo sont des dispositifs médicaux marqués CE de classe III, dont l’évaluation de conformité a été réalisée par l’organisme notifié [BSI (2797)]. Ils sont conçus pour l’extraction de thrombus et embole mou et frais du système vasculaire artériel et veineux périphérique, et l’embolie pulmonaire par aspiration mécanique. La tubulure d’aspiration Lightning 7 et Lightning 12 est un dispositif médical marqué CE de classe IIa, dont l’évaluation de conformité a été réalisée par l’organisme notifié [BSI (2797)]. Elle est conçue en tant que conduite pour éliminer les thrombus et rétablir le débit sanguin dans le système vasculaire périphérique et pour traiter l’embolie pulmonaire. La pompe d’aspiration Penumbra ENGINE™ est un dispositif médical marqué CE de classe IIa, dont l’évaluation de conformité a été réalisée par l’organisme notifié par NSAI (0050). Ces dispositifs sont indiqués comme source de vide pour les systèmes d’aspiration Penumbra. Le réservoir est un dispositif marqué CE de classe I, autocertifié. Ces dispositifs sont fabriqués par la société Penumbra, Inc., Alameda, CA États-Unis. Avant utilisation et pour connaître les indications, contre-indications, averti comm ssements, précautions d’emploi et effets indésirables potentiels, veuillez consulter le mode d’emploi et la notice d’utilisation du fabricant. Les opinions et les expériences cliniques présentées dans cet article sont à titre informatif uniquement. Les résultats peuvent varier en fonction des attributs spécifiques du patient et d’autres facteurs. Seul un professionnel de santé peut déterminer le traitement approprié au patient. Copyright © 2023 Penumbra, Inc. Tous droits réservés. Les logos Penumbra P, Indigo, Lightning, Separator et Penumbra ENGINE sont des marques déposées ou des marques commerciales de Penumbra, Inc. aux États-Unis et dans d’autres pays.   Lien d’intérêts : L’auteur déclare être consultant de Penumbra, Inc.