Traitement endovasculaire de l’ischémie aiguë des membres - Vers la thromboaspiration en première intention avec le système Lightning™ 7 F ?

En effet, dans les recommandations dédiées au traitement de l’ischémie des membres inférieurs(2) de la Société européenne de chirurgie vasculaire (ESVS), la recommandation n° 33 préconise un usage de la thromboaspiration qui « devrait être considérée en première intention ». Le paragraphe relatif cite nommément la première version du système Lightning™ 7 F, le cathéter Indigo™ de Penumbra (tableau).   Le système Lightning™ 7 F   Il s’agit d’un système d’aspiration qui inclut une tubulure intelligente, un cathéter d’aspiration 7 F et un séparateur, le tout alimenté par la pompe Penumbra ENGINE™ qui aspire le thrombus à une puissance continue de -29 inHg. Sa tubulure d’aspiration dispose d’un microprocesseur avec deux capteurs de pression surveillant le débit sanguin en temps réel. Le microprocesseur intégré contrôle une valve permettant de fournir une aspiration continue si le cathéter est en contact avec le thrombus, ou intermittente si le cathéter est dans le flux sanguin, auquel cas la valve s’ouvre et se ferme en continu pour économiser le sang aspiré, cette action est identifiable par un son « click » qui suggère d’arrêter l’aspiration le temps d’arriver au contact du thrombus. Le module Lightning™ 7 F dispose d’une lumière changeant de couleur, passant du vert clignotant au début de l’aspiration, à l’orange clignotant pour informer l’opérateur que le cathéter, voire la tubulure est dans le thrombus pendant plus de 20 secondes. Cet indicateur lumineux informe de la nécessité d’utiliser le séparateur qui facilitera l’ingestion du thrombus par le cathéter (figure). Le cathéter Lightning™ 7 est fabriqué à partir d’un hypotube en acier inoxydable, découpé au laser pour lui apporter souplesse et torquabilité. Il a un diamètre extérieur de 7 F (2,33 mm) et un diamètre intérieur de 2,1 mm. C’est un cathéter souple avec un design atraumatique. Il résulte d’une nette amélioration de profil en comparaison avec la version précédente (Indigo CAT 8). Ce nouveau procédé de fabrication en fait un dispositif robuste avec un risque minime d’écrasement au franchissement des valves de l’introducteur ou de l’occlusion. Le système Lightning™ 7 F est fourni avec le Séparateur™ 7, dispositif similaire à un guide doté d’une extrémité ogivale et atraumatique. Il est placé à l’intérieur du cathéter afin de faciliter le passage du thrombus lors de l’aspiration.   Notre avis d’expert   La question se posant aux chirurgiens vasculaires pourrait se résumer ainsi : allons-nous laisser la fameuse « Fog » au placard et comment franchir le pas ? Pour répondre, je vous propose d’exposer le cheminement qui nous a progressivement fait passer du tout Fogarty à une utilisation moins « exclusive ».   Le système Lightning™ 7 F est-il compliqué à utiliser ? Le dispositif est assez simple d’utilisation, intuitif et facile à installer. Il est nécessaire de prévoir une table supportant la pompe d’aspiration. Les manipulations avec le séparateur ne diffèrent pas d’une gestuelle endovasculaire classique. L’aisance de mise en œuvre était notre principale inquiétude. Nous avons rapidement vérifié sa facilité d’utilisation pour l’équipe.   Sur quels patients débuter ? Nous avons, en début d’expérience, réservé nos indications aux patients candidats à de potentielles complications postopératoires des abords de Scarpa (patients obèses/état général dégradé). Cette première expérience a montré la simplicité de la technique et l’efficacité du système. Par la suite, nous avons élargi nos indications aux patients présentant des emboles limités mais qui pouvaient être simplement opérés en chirurgie classique : embole poplité isolé ou bloqué en fémorale commune, par exemple. Les résultats étaient satisfaisants et nous ont incité à poursuivre l’élargissement de nos indications, ou plutôt, à moins les restreindre.   Et ensuite ? Sans avoir encore franchi le pas du « tout thromboaspiration », notre attitude consiste à présent, dans un premier temps, à utiliser le Lightning™ 7 F pour une majorité présentant une thrombose aiguë embolique. La procédure peut être réalisée par différents accès : huméral, fémoral, homolatéral ou controlatéral. En cas d’incomplétude technique, l’abord chirurgical reste toujours possible. D’autre part, en cas d’échec, la constatation est rapide ; et ce temps ne grève pas la durée totale de la procédure. Lors de résultats incomplets, nous avons converti en moyenne 20 minutes après le début de la procédure. Débuter par une thromboaspiration ne fait pas vraiment « perdre du temps ». Au contraire, le taux de succès retrouvé en urgence nous a encouragé à l’utiliser et apprécier son efficacité sur d’autres types de pathologies, telles que les embolies rénales (un cas dans notre expérience en recours d’une complication peropératoire de CERAB redux, Cas 3) et les ischémies mésentériques.   Le registre INDIAN   Le registre INDIAN(3) est le premier registre prospectif et multicentrique ayant évalué la sécurité et l’efficacité de la thromboaspiration avec le système Indigo™. Il concerne 150 patients présentant une ischémie aiguë de membres inférieurs. Il en résulte un taux de succès technique de 88,7 %, une perméabilité primaire à 1 mois de 92 % et un taux de réintervention de 7,33 %, conduisant à des perméabilités primaires et secondaires assistées de 94 % et 99,33 % respectivement. Le taux de sauvetage de membre est de 98,7 % et il n’y a pas eu de complication secondaire rapportée. Les résultats du registre INDIAN révèlent que la thrombectomie mécanique (avec le système Indigo™) est sûre et efficace pour la revascularisation des ischémies aiguës de membres inférieurs comme thérapie de première intention avec un taux très bas de complications liées à la procédure.   Conclusion   La thromboaspiration assistée par une pompe à vide telle que mise en œuvre par le système Lightning™ 7 F est une technique qui, non seulement apporte une avancée dans la prise en charge classique des ischémies aiguës emboliques de par ses résultats prometteurs, moins risquée pour le patient avec un aspect mini-invasif, mais qui peut tout aussi être utilisée dans le domaine viscéral (rénal et mésentérique), ce qui permettrait de gagner de précieuses minutes dans la course contre la montre à l’ischémie irréversible. Cas 1 : Patient de 61 ans avec une ischémie aiguë du membre inférieur gauche. Il a une occlusion complète de l’axe iliaque gauche. Réinjection distale en fémorale commune. Symptômes évoluant depuis 5 jours . Cas 2 : Ce patient de 62 ans présente une ischémie critique sur une occlusion poplitée. Thromboaspiration + angioplastie par stent poplitéojambière. Cas 3 : Cette patiente présente une thrombose de pontage aorto-bifémoral. Migration du thrombus va occlure la polaire supérieure de la rénale droite. Le Lightning™ 7 F permettra de restaurer l’anatomie sans aucune modification biologique postopératoire. Alexandre LECIS est un consultant de Penumbra, Inc. Disclaimer Le système d’aspiration INDIGO est conçu pour l’extraction de thrombus et embole mou et frais du système vasculaire artériel et veineux périphérique et l’embolie pulmonaire par aspiration mécanique. Il inclut la tubulure d’aspiration Lightning™ 7 F, la pompe Penumbra ENGINE et son réservoir, les cathéters Indigo et les séparateurs Indigo. Il n’est pas pris en charge au titre des forfaits de prestations d’hospitalisation par l’Assurance maladie. Les cathéters Indigo sont des dispositifs médicaux marqués CE de classe III, dont l’évaluation de conformité a été réalisée par l’organisme notifié [BSI (2797) ou NSAI (0050)]. Ils sont conçus pour l’extraction de thrombus et embole mou et frais du système vasculaire artériel et veineux périphérique et l’embolie pulmonaire par aspiration mécanique. La tubulure d’aspiration Lightning™ 7 F est un dispositif médical marqué CE de classe IIa, dont l’évaluation de conformité a été réalisée par l’organisme notifié [BSI (2797)]. Elle est conçue en tant que conduite pour éliminer les thrombus et rétablir le débit sanguin dans le système vasculaire périphérique et pour traiter l’embolie pulmonaire. La pompe d’aspiration Penumbra ENGINE est un dispositif médical marqué CE de classe IIa, dont l’évaluation de conformité a été réalisée par l’organisme notifié par NSAI (0050). Ces dispositifs sont indiqués comme source de vide pour les systèmes d’aspiration Penumbra. Le réservoir est un dispositif marqué CE de classe I, autocertifié. Les séparateurs Indigo Separator sont des dispositifs médicaux marqués CE de classe III, dont l’évaluation de conformité a été réalisée par l’organisme notifié [BSI (2797) ou NSAI (0050)]. Ils sont conçus pour l’extraction de thrombus et embole mou et frais du système vasculaire artériel et veineux périphérique et l’embolie pulmonaire par aspiration mécanique. Ces dispositifs sont fabriqués par la société Penumbra, Inc., Alameda, CA États-Unis. Avant utilisation et pour connaître les indications, contre-indications, avertissements, précautions d’emploi et effets indésirables potentiels, veuillez consulter le mode d’emploi et la notice d’utilisation du fabricant. Les opinions et les expériences cliniques présentées dans cet article sont à titre informatif uniquement. Les résultats peuvent varier en fonction des attributs spécifiques du patient et d’autres facteurs. Seul un professionnel de santé peut déterminer le traitement approprié au patient. Copyright ©2022 Penumbra, Inc. Tous droits réservés. Les logos Penumbra P, Indigo, Lightning™ 7 F, Separator et Penumbra ENGINE sont des marques déposées ou des marques commerciales de Penumbra, Inc. aux États-Unis et dans d’autres pays.