TAVI : une procédure aux résultats prédictibles et durables

Choix et déploiement de la valve    Le succès de la procédure du TAVI et les résultats hémodynamiques sont étroitement corrélés à la détermination de la taille de la prothèse à implanter et à son positionnement précis. Le sizing de l’anneau aortique est au mieux réalisé grâce aux mesures des petit et grand diamètres annulaires au scanner et au calcul de la surface et du périmètre de l’anneau aortique. Comparativement à l’échographie, les dimensions estimées par le scanner sont plus élevées. Cette approche de sizing par le scanner a déjà contribué à diminuer le taux de fuites paraprothétiques et le risque de rupture de l’anneau aortique, d’autant que l’échographie nécessite une imagerie 2D/3D de très bonne qualité, réalisée par un opérateur très expérimenté. En outre, de nouvelles technologies d’imagerie permettent d’intégrer le scanner à l’angiographie.  Une fois la prothèse en bonne position, l’implantation des prothèses Edwards SAPIEN peut être contrôlée par l’inflation du ballonnet au moyen du cathéter NovaFlex et ce, même sur une valve aortique très calcifiée. Un déploiement lent et contrôlé de la valve SAPIEN XT Edwards assure le succès de la procédure d’implantation.   Comment minimiser le risque de complications ?    L’incidence des accidents vacsulaires cérébraux (AVC) et des accidents ischémiques transitoires (AIT) est estimée entre 3 et 8 %, 3,3 % à 1 mois dans une récente métaanalyse regroupant plus de 10 000 patients(1) ; la moitié des accidents surviennent dans les 24 heures suivant la procédure. Il s’ensuit une augmentation de la mortalité, dont le risque est multiplié par 3,5 (25,5 ± 31,9 % vs 6,9 ± 4,2 %). Les techniques de neuro-imagerie ont révélé que 70 à 80 % des patients ayant eu un TAVI présentent des lésions ischémiques cérébrales potentiellement responsables d’une détérioration des fonctions cognitives.  Faut-il pour autant généraliser l’emploi des dispositifs visant à protéger les vaisseaux cérébraux contre les emboles ? Pour répondre à cette question, il faudrait disposer de critères pour évaluer leur efficacité et surtout que ces dispositifs soient faciles à utiliser, qu’ils ne compliquent pas l’accès au site d’implantation de la prothèse et ne nécessitent pas de manipulation de l’arche aortique.  Une nouvelle étude randomisée prospective, PROTAVI-C, se propose d’évaluer la survenue des événements ischémiques cérébraux (localisation cérébrale et délai de survenue) liés à la procédure de TAVI, ainsi que l’intérêt d’un dispositif de protection type Embrella® dont l’efficacité et la praticité ne sont pas consensuelles ; l’étude permettra en outre dans une deuxième randomisation de comparer deux modalités de traitement antiplaquettaire, aspirine seule ou associée au clopidogrel pendant 3 mois.  Selon les résultats d’une métaanalyse réunissant plus de 2 500 patients (16 études), l’incidence des complications vasculaires liées au TAVI s’élève à 18,8 %, et les complications sévères à 11,9 %(2). Ces complications s’accompagnent d’une augmentation de la mortalité, dont le risque est doublé en cas de complications sévères. Plusieurs facteurs sont indépendamment associés au risque : le ratio taille de l’introducteur/taille de l’artère fémorale, l’expérience de l’opérateur (courbe d’apprentissage) et le score calcique fémoral. Les perfectionnements des valves se sont déjà traduits par une diminution des complications vasculaires, comme il a été montré avec la valve SAPIEN XT Edwards comparativement à la valve SAPIEN (Mussardo et al. Milan 2011 ; Duran et al. Rouen 2011).  Les fuites paravalvulaires s’accompagnent aussi d’une augmentation de la mortalité (x 2 à 3 ans), d’où la nécessité d’améliorer le sizing. Une étude suggère que l’oversizing (≥ 1 mm de diamètre et ≥ 10 % de la surface) pourrait diminuer le risque de fuites modérées à sévères(3). Cette étape est cruciale, de même que la technique d’implantation – profondeur, expansion de stent dans l’anneau, implantation directe sans prédilatation ou prédilatation insuffisante –, et les manipulations postimplantation – postdilatation, qui permet de diminuer d’au moins un grade les régurgitations, au prix d’un surcroit de risque d’AVC4. Les nouvelles valves en cours de développement sont conçues pour mieux se conformer à l’anatomie, ce qui devrait réduire le risque de fuites.  Enfin, l’incidence des troubles de conduction varie selon le type de valve implantée. Une analyse de 32 études réunissant 5 258 patients ayant bénéficié d’un TAVI (2 887 Edwards SAPIEN et 2 371 une CoreValve) montre que le risque de bloc auriculoventriculaire nécessitant l’implantation d’un pacemaker est 5 fois plus élevé avec la CoreValve (6,5 vs 25,8 %, respectivement), mais sans impact sur la mortalité5. Plus de 90 % des blocs surviennent immédiatement après l’implantation de la valve ou dans les 7 jours suivants et la préexistence d’un bloc de branche droit est fortement prédictive de la survenue d’un bloc complet après la procédure.  Les nouvelles valves SAPIEN 3 et Centera, toutes deux compatibles avec un cathéter d’introduction de 14 F et dotées d’une jupette pour favoriser la coaptation et minimiser le risque de fuites, ont été conçues pour minimiser les risques de complications, mais leurs performances en vie réelle restent à démontrer.   Impact sur la qualité de vie    Chez les sujets âgés, la première préoccupation n’est pas tant le risque de décès mais plutôt le risque d’AVC et les suites de la procédure (durée de récupération, dépendance, problèmes domestiques) qui influent sur le choix du traitement. Le TAVI est probablement gagnant sur le plan de la qualité de vie. Inversement, la chirurgie reste le traitement de référence et permet, même chez les octogénaires, de récupérer à distance une espérance de vie équivalente à celle des sujets sans rétrécissement aortique. Cependant, la durée d’hospitalisation est beaucoup plus longue (1 semaine au minimum, 2 si l’intervention est combinée à un acte coronarien), sans compter la durée de séjour en unité de soins intensifs (très onéreuse), le taux de mortalité n’est pas négligeable et la moitié seulement des patients opérés peuvent regagner leur domicile à l’issue de l’hospitalisation, les autres devant passer par un éta-blissement de soins de suite, ce qui est également très onéreux. Les études de qualité de vie sont concordantes quant à l’amélioration procurée par le TAVI, tant sur le plan fonctionnel, qu’en bien-être physique et mental. Dans l’étude PARTNER B, le bénéfice du TAVI évalué par le questionnaire KCCG, apparaît dès le premier mois et persiste durant toute la première année post-TAVI ; la différence se creuse comparativement au traitement médical, et atteint 5 points de différence à l’échelle QQL à 1 an, ce qui équivaut à une différence d’âge de 10 ans(6). Comparativement à la chirurgie classique, dans l’étude PARTNER A, les patients du groupe TAVI par voie transfémorale bénéficient dès le 1er mois d’une meilleure qualité de vie, laquelle devient équivalente dans les deux groupes à 1 an(7).  En termes de coût-efficacité, le TAVI se positionne très bien chez les patients récusés pour la chirurgie ou chez les patients à haut risque. Les coûts engendrés par la procédure de TAVI sont largement compensés par l’allègement des coûts d’hospitalisation et de soins de suite et le moindre besoin en produits sanguins. Le coût-efficacité devient encore plus manifeste dès la 2e année post-TAVI.   Résultats cliniques du TAVI avec les valves Edwards    Toutes les études de suivi des patients traités par TAVI montrent des taux de survie d’environ 50 % à 3 ans et 35 % à 5 ans. Les données du registre SOURCE sur plus de 2 300 patients montrent un taux de survie de 76,5 % à 1 an chez les patients implantés par une valve Edwards SAPIEN, meilleure par voie transfémorale que par voie apicale (80 % et 74 % respectivement), résultats équivalents à ceux du registre France 2 (76 % à 1 an). Étant donné que les taux de survie sont comparables avec les deux options de traitement, chirurgie et TAVI (environ 44 % à 3 ans dans l’étude PARTNER B, Tsourani ACC 2013), il est probable que les décès tardifs sont davantage liés aux comorbidités qu’à la procédure.  La mortalité précoce est généralement de cause cardiovasculaire ou liée aux complications procédurales, alors que la mortalité tardive est corrélée aux comorbidités. Dans l’expérience canadienne, près de 60 % des décès tardifs sont d’origine extracardiaque, par ordre de fréquence : insuffisance respiratoire, insuffisance rénale, AVC, cancers. Les facteurs prédictifs majeurs de mortalité tardive apparaissent être l’existence d’une bronchopneumopathie obstructive, d’une insuffisance rénale chronique, de même que la fragilité et la fibrillation atriale(8). À ces facteurs s’ajoutent le diabète, l’existence d’une sténose coronarienne serrée, une hépatopathie, un antécédent d’AVC, l’IMC et le gradient initial (Tsourani, ACC 2013). Ces données devraient permettre d’établir un score de risque pour identifier les patients qui ne sont pas de bons candidats au TAVI, score qui devra être évalué sur des cohortes de grande taille.  Le taux des AVC, proche de 16 %, est l’un des plus élevés en cardiologie interventionnelle. Toutefois, le suivi de la cohorte PARTNER A montre que le taux d’AVC dans le bras TAVI rejoint celui du bras chirurgie à 1 an et qu’il est même plus bas à 2-3 ans, ce qui atteste que les deux types de prothèses valvulaires ont un potentiel thrombogène équivalent.  La mortalité cardiaque est essentiellement due à l’insuffisance cardiaque (66 %), suivie par l’infarctus du myocarde et les morts subites (17 % et 11 %), dans l’expérience canadienne, comme dans les autres séries.         Il est probable que les nouvelles valves Edwards SAPIEN et le nouveau système de commande NovaFlex, grâce aux améliorations technologiques, permettront de faciliter la procédure et de diminuer les risques, notamment de fuites paravalvulaires. La persistance d’une fuite résiduelle même modérée reste, en effet, un problème majeur à résoudre. La durabilité des valves reste également à établir à long terme ; toutefois le suivi à 5 ans des patients implantés par une valve expandable Edwards est rassurant car il n’a pas été observé de détérioration significative.     Symposium EuroPCR : a predictable procedure with sustained clinical results, avec la participation de A. Vahanian, T. Walther, E. Garcia, U. Schäger, B. Prendergast et J. Rodès-Cabau