Point et perspectives dans l’évaluation de la fonction du ventricule gauche

Chacun connaît les recommandations à respecter pour réaliser ces échographies :  • Quand c’est possible, mesurer la fraction d’éjection en utilisant le mode 3D temps-réel (figure 1).  • À défaut, utiliser le mode Simpson-Biplan (échocardiographie 2D), correspondant à un calcul dont chacun connaît la variabilité interobservateur et qui peut atteindre 20 % en routine clinique. Ce calcul peut être optimisé en utilisant le contraste endocavitaire et lorsque l’opérateur est « expert ».  Sauf en cas de cœur de morphologie normale, la méthode TM ne doit pas être utilisée pour calculer la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG).   Figure 1. Deux modalités de mesure, rapide et semi-automatique, des volumes ventriculaires gauches. La quantification des volumes ventriculaires en 3D se fait de façon automatique ou semi-automatique.   Qu’y a-t-il de nouveau pour notre quotidien ?    L’exploration « au lit du malade » Le développement d’appareils ultrasonores très légers permet d’explorer le cœur facilement au lit du malade et d’obtenir des images de qualité satisfaisante pour une évaluation grossière de la FEVG. Celles-ci peuvent suffire pour adapter une stratégie de prise en charge chez un patient âgé et difficilement mobilisable, par exemple.    Des sondes et des logiciels de mesure de plus en plus performants  Les progrès des sondes 3D se poursuivent lentement et, surtout, les logiciels de mesure sont de plus en plus conviviaux et rapides. Actuellement, la mesure directe de la fraction d’éjection sur une imagerie 3D est plus rapide que le calcul de la fraction d’éjection selon la classique méthode Simpson. Il est désormais possible d’avoir une quantification directe 3D des volumes ventriculaires sans intervention manuelle ou presque. Les outils de traitement d’image parviennent à effectuer quasi automatiquement le suivi de l’endocarde sur l’ensemble du volume ventriculaire (figure 1).    L’étude longitudinale de la fonction systolique  Les données de la littérature insistent tant et plus sur la mesure de la fraction d’éjection, mais elles préconisent aussi d’appréhender la part longitudinale de la fonction systolique du ventricule gauche. Les fibres myocardiques constituant le myocarde ventriculaire gauche sont, dans le sous-endocarde, essentiellement responsables de la fonction de raccourcissement longitudinal, c’est-à-dire de la fonction d’ascension de l’anneau mitral vers la pointe au cours de la systole. Ces couches sous-endocardiques sont celles qui sont le plus sensibles à l’ischémie, à la fibrose (sous-endocardique de la cardiopathie ischémique mais pas seulement) et à l’augmentation des contraintes pariétales (augmentation de la postcharge). Cette dichotomie entre fraction d’éjection et fonction longitudinale n’est pas spécifique d’une pathologie x ou y mais en revanche elle témoigne d’une dysfonction systolique qui peut précéder la dégradation de la fraction d’éjection. Aussi, dans nombre de situations cliniques telle l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, cette dysfonction longitudinale associée à la dysfonction diastolique permet d’expliquer les symptômes et les signes congestifs observés alors que la fraction d’éjection est ≥ 50 %. L’étude de cette fonction longitudinale paraît donc pertinente dans des situations cliniques comme : - le suivi de chimiothérapie ; - ou le suivi des hypertrophies ventriculaires gauches, qu’elles soient secondaires à un rétrécissement valvulaire aortique, à une hypertension artérielle ou primitives, dans le cadre d’une cardiomyopathie hypertrophique.    Les éléments de la littérature sont convergents et il ne manque qu’une large étude multicentrique pour que l’étude des déformations longitudinales soit prise en compte dans la prise en charge de pathologies telles que le rétrécissement valvulaire aortique ou le suivi des chimiothérapies cardiotoxiques (figure 2).    Figure 2. Exemples d’interfaces de calcul des déformations longitudinales chez différents constructeurs.    Chez les patients ayant une fraction d’éjection < 45 %, l’étude de la fonction longitudinale est aussi intéressante : elle a un impact pronostique et, si elle est très altérée, elle témoigne d’une probable fibrose sous-endocardique compromettant la réponse aux thérapeutiques, notamment la resynchronisation cardiaque. Reant et al. avaient montré chez un patient ayant une FEVG < 35 % qu’un strain longitudinal > 12 % (en valeur absolue) était une indication de resynchronisation cardiaque et un puissant marqueur de la bonne réponse à la thérapeutique proposée.    L’étude de l’asynchronisme  Concernant l’asynchronisme, de nouvelles modalités, là encore plus automatiques, ont été présentées. Elles visent à quantifier ce qui est efficace à l’éjection du sang au travers de la valve aortique en systole par rapport à ce qui est une « déformation » et qui ne survient malheureusement pas pendant la période d’ouverture de la valve aortique.  L’objectif de la resynchronisation, dans ce cas, sera d’augmenter le pourcentage de déformation qui participe à la mobilisation du volume ventriculaire pendant la phase d’ouverture de la valve aortique (figure 3).   Figure 3. Exemple d’asynchronisme mécanique lors d’une étude du strain longitudinal : on peut distinguer ce qui participe à la systole et ce qui est de la « déformation asynchrone », inefficace pour assurer le débit cardiaque.   Comment évaluer la fonction longitudinale dont il semble de plus en plus qu’elle a une réelle pertinence clinique ?    • Le Doppler tissulaire pulsé permet de mesurer e’ en protodiastole et en systole, il permet aussi de mesurer s’ (s’ est un reflet de cette fonction longitudinale et une valeur < 6,5 cm/s est en faveur d’une sévère dysfonction longitudinale).  • Le strain, ou imagerie de déformation, permet de quantifier cette fonction longitudinale (valeur normale -20 % ± 2 %) avec des valeurs pouvant être à -16 % sur les segments basals et -24 % sur les segments apicaux) de manière segmentaire et globale. Le strain global longitudinal a fait l’objet de plusieurs travaux très encourageants. Ceci est d’autant plus prometteur que la méthode est rapide, basée sur une imagerie 2D et maintenant 3D. Après avoir veillé aux bons réglages de votre échocardiographe, la faisabilité dépasse 80 % des examens et la variabilité interobservateur en routine clinique, sur un même appareil, est bien inférieure à celle de la FEVG (de l’ordre de 12 %, figure 3).  Le congrès Paris-Echo fut l’occasion de nombreuses présentations pratiques et de mises en situation cliniques. Il a aussi été présenté des mises au point fondées sur la littérature récente dans les 3 domaines ici ciblés.    En pratique   Une évaluation rapide, qualitative au lit du malade devient de plus en plus facile pour répondre rapidement à une situation clinique. Une évaluation plus fine quantitative, justifiant d’une cotation, devient de plus en plus possible en 3D temps réel. Le couplage des mesures de la FEVG et de la fonction longitudinale semble pertinent dans certaines situations cliniques telles que les cœurs hypertrophiés.