Maladies valvulaires cardiaques à l’ESC 2013

Étude RE-ALIGN   Dabigatran chez les patients porteurs d’une prothèse valvulaire mécanique (Late-Breaking Trials) Présentée le dimanche 1er septembre et publiée le même jour dans le New England Journal of Medicine, l’objectif de RE-ALIGN était de définir les doses de traitement par dabigatran chez les porteurs de prothèse valvulaire mécanique (mitrale ou aortique), à la fois en postopératoire précoce (avant J + 7) ou chez des opérés de plus de 3 mois. Les patients étaient randomisés 2/1 entre dabigatran (doses croissantes de 300 à 600 mg en 2 prises/jour) et warfarine avec un INR cible de 2,5 à 3,5 en fonction des facteurs de thrombogénicité habituels. Le critère de jugement principal était le taux plasmatique de dabigatran. L’étude a été interrompue précocement après inclus ion de 252 patients compte tenu d’un taux significativement plus élevé d’accidents thromboemboliques et de saignements dans le groupe dabigatran. Sans entrer dans le détail des résultats, il est important de savoir que la cohorte « postopératoire précoce » représentait 80 % du groupe dabigatran, pour laquelle la molécule a été introduite entre le 3e et le 5e jour postopératoire. La majorité des accidents thromboemboliques sont survenus dans ce groupe « postopératoire précoce », de même que les saignements majeurs, qui étaient tous localisés dans le péricarde. Plusieurs raisons plausibles de l’échec de RE-ALIGN sont avancées dans l’éditorial du New England Journal of Medicine : • la période postopératoire précoce, où de nombreux facteurs procoagulants sont activés dans un contexte d’inflammation intense, est certainement la moins favorable pour une anticoagulation à dose fixe, l’intérêt de l ’héparine dans c e contexte étant justement d’ajuster sans cesse aux fluctuations des effets procoagulants ; • les taux plasmatiques visés pour RE-ALIGN ont été extrapolés de l’étude RE-LY, dont la population (âge moyen : 71 ans vs 56 ans dans RE-ALIGN) et les mécanismes de thrombose entre une fibrillation atriale chronique et une prothèse valvulaire mécanique en postopératoire précoce étaient très différents.   En conclusion, le dabigatran reste contre-indiqué chez les porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, quel qu’en soit le type, et a fortiori mécaniques, et ce, jusqu’à nouvel ordre. En effet, il faut souhaiter que de nouvelles études voient le jour avec l’un ou l’autre des nouveaux anticoagulants afin de libérer les porteurs de prothèses valvulaires de la servitude des contrôles d’INR à vie. Ce d’autant plus que les fluctuations d’INR sont une des premières causes de mortalité chez ces patients. Enfin, il faut rappeler que l’échec de l’étude RE-ALIGN ne remet absolument pas en cause les preuves scientifiques acquises par les nouveaux anticoagulants dans la fibrillation atriale ou la maladie thromboembolique veineuse, malgré certaines polémiques récentes qui ressemblent furieusement à un combat d’arrière-garde. No comment!   Rétrécissement mitral   Résultats de la valvuloplastie mitrale percutanée (VMP) en cas de calcification commissurale unilatérale Sur une série de 464 patients consécutifs traités par VMP à l’hôpital Bichat (Paris), les calcifications valvulaires mitrales étaient absentes (groupe 1 : n = 261), localisées sur les feuillets mitraux (groupe 2 : n = 139) ou sur une des commissures (groupe 3 : n = 64). Les patients présentant des calcifications bicommissurales ont été exclus (contre-indication à la VMP). En cas de calcification commissurale unilatérale, le taux de succès de la VMP (défini par une surface mitrale > 1,5 cm2 sans fuite > 2/4) est significativement moins élevé que dans les autres groupes ; il reste cependant élevé (73 %), avec ouverture complète de la commissure calcifiée dans un tiers des cas. La VMP (entre des mains expertes) reste donc le traitement de première intention en cas de calcification commissurale unilatérale.   Rétrécissement aortique   Session : stratification du risque en cas de RAC asymptomatique Raphael Rosenhek (Autriche) a envisagé les seuils hémo - dynamiques de sévérité actuellement considérés dans les recommandations ESC/EACTS 2012 (tableau 1). Fort heureusement, les critères hémodynamiques sont concordants dans 7 cas sur 10. En cas de discordance entre les différentes valeurs chez un patient donné, après avoir envisagé de première intention une erreur de mesure (la plupart du temps la sous-estimation du diamètre sous-aortique), il est important de garder à l’esprit qu’une surface valvulaire < 1,0 cm2 est un critère très sensible (mais peu spécifique) pour prédire la survenue ultérieure d’événements (symptômes, insuffisance cardiaque). À l’opposé, un pic de vitesse transvalvulaire > 4,0 m/s (qui va de pair avec le gradient moyen > 40 mmHg) est un critère très spécifique (et moins sensible) pour prédire la survenue d’événements adverses. Dans les cas difficiles, il est donc primordial d’intégrer l’ensemble des paramètres hémodynamiques obtenus par écho-Doppler cardiaque, et de compléter éventuellement par un dosage du BNP sérique ou un score calcique mesuré au scanner. Rosa Sicari (Italie) a rappelé la sécurité et la forte valeur pronostique de l’ECG d’effort qui figure actuellement en bonne place dans les recommandations européennes en cas de RAC sévère asymptomatique : indication opératoire de classe I en cas de test d’effort positif démasquant un symptôme à l’effort ou indication opératoire de classe IIa en cas de chute tensionnelle au cours du test d’effort. De plus, une métaanalyse récente a montré qu’en cas de test d’effort maximal négatif, le risque d’événement cardiaque indésirable est réduit de 90 % par comparaison avec les patients dont l’ECG d’effort est positif. À l’opposé, l’échographie d’effort reste peu validée en cas de RAC asymptomatique (2 études publiées seulement) et la pratique de cet examen reste un défi technique non accessible à toutes les équipes en pratique. Malgré l’enthousiasme de certains auteurs – et de bon nombre de nos collègues cardiologues –, le rôle actuel de l’échographie d’effort pour prendre une décision opératoire es t donc quasi inexistant (recommandation de classe IIb). Enfin, David Messika-Zeitoun (France) nous a rappelé la grande simplicité de la réalisation d’un score calcique par scanner cardiaque. Il est important de savoir que cet examen ne nécessite pas d’injection de produit de contraste ; l’acquisition du volume cardiaque et le positionnement d’une zone d’intérêt limitée à la valve aortique permettent d’obtenir très rapidement et de manière automatisée un score calcique, dont on sait qu’une valeur > 1 600 unités d’Agatson est très bien corrélée avec une surface valvulaire < 1,0 cm2 et un pic de vitesse > 4 m/s. En cas de discordance des critères échocardiographiques, le recours au scanner par le score calcique est donc très utile.     Rétrécissement aortique : facteurs génétiques Une vaste étude s’appuyant sur le registre national du système de santé danois a permis d’étudier une cohorte de 4,8 millions de personnes, parmi lesquelles 59 362 avaient un diagnostic de rétrécissement calcifié (RAC, prévalence = 1,2 % dans cet échantillon sans antécédent cardiaque avant l’âge de 35 ans), les bicuspidies étant a priori exclues. L’âge moyen auquel était diagnostiqué le RAC était plus jeune en cas d’antécédent de RAC chez un apparenté au 1er degré (58 ans, n = 258) par rapport aux patients sans antécédents familiaux (74 ans, n = 59 104, p < 0,01). Après 55 ans, la prévalence du RAC est multipliée par 2 en cas d’antécédent familial et par 4 en cas de cardiopathie ischémique associée à un antécédent familial. Cette étude nationale est donc la première de cette envergure à démontrer un facteur génétique dans la survenue d’un RAC. En réponse à une question posée lors de la session, les auteurs ont reconnu qu’un certain nombre de patients de ce registre avaient probablement une bicuspidie non diagnostiquée.   Prévalence accrue de cardiopathie ischémique en cas de RAC modéré Dans cette étude ancillaire de SEAS (The Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis), 1 763 patients initialement asymptomatiques ont été suivis cliniquement et par échocardiographie annuelle. Un RAC modéré (Vmax < 3,0 m/s) était initialement présent chez 815 patients (46 %) et un RAC moyennement sévère (Vmax entre 3,0 et 4,0 m/s) chez 948 patients (54 %). Après 4 ans de suivi en moyenne, la progression du RAC était comparable dans les 2 groupes : augmentation de Vmax de 0,15 m/s par an, ce qui est inférieur à la progression habituellement admise (0,3 m/s par an). Sans surprise, les remplacements valvulaires aortiques à 5 ans étaient plus fréquents en cas de RAC moyennement sévère par rapport aux RAC modéré (43 % vs 12 %, p < 0,001). La mortalité cardiovasculaire était comparable entre les 2 groupes (5,9 vs 4,5 %, p = 0,22) ; en revanche, le taux d’événements cardiovasculaires ischémiques était significativement plus élevé en cas de RAC modéré (22 % vs 12,1 %, p < 0,001). Ces résultats suggèrent que la détection des maladies cardiovasculaires et une prise en charge appropriée sont nécessaires au même titre que la surveillance valvulaire en cas de RAC modéré à moyennement sévère.   Impact du taux de BNP sur la mortalité en cas de RAC Maurice Enriquez-Sarano a présenté lui-même cette étude de la Mayo Clinic, dont l’objectif était d’évaluer l’impact pronostique du BNP ratio sur une cohorte de 2 104 patients ayant un RAC moyennement serré à sévère. Le BNP ratio est le rapport entre le taux de BNP sérique du patient et la valeur normale en fonction de l’âge et du sexe, issue de la base de données de la Mayo Clinic. À titre d’exemple, entre 70 et 80 ans, la valeur normale du taux de BNP (sujets indemnes de pathologie cardiaque) est de 67 pg/ml chez l’homme et de 120 pg/ml chez la femme. Les caractéristiques de base de la population étudiée étaient une surface valvulaire aortique de 1,0 ± 0,3 cm2, un gradient moyen de 35 ± 19 mmHg, une fraction d’éjection de 57 ± 15 %, un taux de BNP de 274 pg/ml (quartiles : 102-652) et un BNP ratio de 2,6 (1,1-6,1). Après ajustement sur l’âge, le sexe, les symptômes, les principales comorbidités extracardiaques, la pression artérielle, la fraction d’éjection VG, l’insuffisance mitrale, les paramètres hémodynamiques du RAC et le remplacement valvulaire aortique, le BNP ratio reste un facteur prédictif puissant de mortalité avec un risque relatif de 1,4 (IC : 1,3-1,5 ; p < 0,0001). De plus, en divisant les valeurs de BNP ratio en quintiles, chaque quintile augmente le risque de décès de 40 % par comparaison avec le quintile inférieur. Ces résultats confirment donc la valeur pronostique du BNP en cas de sténose aortique et démontrent l’intérêt du BNP ratio, qui intègre l’augmentation du taux individuel par rapport à la valeur normale pour l’âge et le sexe.   Prothèses transcathéter (TAVI)   Supériorité de la chirurgie par rapport au TAVI chez les patients à risque opératoire intermédiaire Dans cette étude italienne, 110 patients consécutifs ont été traités par remplacement valvulaire aortique chirurgical ou TAVI (prothèse CoreValve® exclusivement pour le groupe TAVI ; 55 patients dans chaque groupe), sur décision d’un staff multidisciplinaire et sans randomisation. L’EuroSCORE logistique (première version) était comparable dans les 2 groupes (20 ± 13 « TAVI » vs 21 ± 13 « chirurgie »), de même que les principales caractéristiques pré-intervention, notamment l’âge, le sexe et la fraction d’éjection VG. À l’opposé, on retrouve une plus forte prévalence de maladie coronaire dans le groupe TAVI (31 % vs 11 %, p = 0,04) et une plus forte prévalence d’hypertension artérielle pulmonaire (66 % vs 18 %, p < 0,001) et de maladie vasculaire périphérique (78 % vs 16 %, p < 0,001) dans le groupe chirurgie, dont un peu moins de la moitié (47 %) ont été opérés par mini-sternotomie. Globalement, le taux de complications postintervention est significativement plus élevé dans le groupe TAVI, de même que la mortalité totale à 1 an, alors que la mortalité à J + 30 était comparable dans les 2 groupes (tableau 2). Ces résultats vont donc à l’encontre d’un élargissement des indications du TAVI pour les risques opératoires intermédiaires (EuroSCORE I autour de 20, correspondant à un risque opératoire réel de 5 à 10 %). En l’état actuel des choses, la chirurgie cardiaque reste la méthode de référence chez ces patients.   Influence des différents systèmes de remboursement des soins sur le développement du TAVI en Europe Le développement des prothèses aortiques transcathéter (TAVI) a été évalué dans 11 pays d’Europe de l’Ouest (Allemagne, France, Italie, Angleterre, Espagne, Hollande, Suisse, Belgique, Portugal, Danemark et Irlande) et comparé aux dépenses de santé nationales, dépenses de santé par habitant et systèmes de remboursement : forfait global ou paiement à l’acte sans limitation du nombre d’implantations (Allemagne, France, Suisse, Danemark) ou budget national contraint (Angleterre) ou limité par centre (pays restants). Entre 2007 et 2011, 34 504 patients ont été implantés dans ces 11 pays, dans lesquels le taux d’implantation est corrélé de manière linéaire à la dépense nationale de santé exprimée en pourcentage du PNB (r = 0,68 ; p = 0,025) et à la dépense par habitant (r = 0,80 ; p = 0,005). De plus, le taux d’implantation est 3,3 fois plus élevé dans les pays sans véritable limitation de remboursement (p = 0,002) ; dans ces mêmes pays (dont fait partie la France), le nombre d’implantations par centre est 2,5 fois plus élevé qu’en cas de budget limité par centre ou au niveau national (69 ± 18 implantations/an vs 26 ± 20 ; p = 0,008). En conclusion, le niveau de développement du TAVI en Europe dépend de la richesse du pays concerné et de la générosité du système de remboursement des soins, ce qui n’est finalement pas une surprise.   TAVI en bref (Rapid Fire Sessions) Nouveauté de ce congrès ESC 2013, les sessions Rapid Fire (qu’on pourrait traduire par « feu nourri ») n’ont qu’un lointain rapport avec les films de Quentin Tarentino. Pour autant, à 10 présentations orales bouclées en 90 min (8 min par abstract ; discussion APRÈS la session devant la salle), il n’y a pas une minute à perdre ! Stress maximum garanti pour les orateurs et les modérateurs, qui passent la session les yeux rivés sur le chronomètre ! Quelques résultats en rafale… • Le registre national allemand (1 385 patients entre 2009 et 2010) nous apprend que, malgré un taux de succès d’implantation et une mortalité à J + 30 comparable, la survie à 1 an après TAVI est diminuée en cas d’insuffisance mitrale préprocédure de grade ≥ 2/4 (26,6 % vs 16,6 %, p < 0,0001). • D’après le registre France 2, l’HTAP est un facteur indépendant de mortalité à 1 an, notamment en cas d’HTAP sévère (PAPS > 60 mmHg). • Enfin, le groupe de l’Institut médical Jacques Cartier (France) a montré que la postdilatation d’une prothèse Edwards permettait d’améliorer le déploiement de la prothèse et de réduire une éventuelle fuite paraprothétique d’un grade dans 80 % des cas et que la forme plus ou moins ovalaire de l’anneau aortique (ou est-ce la chambre de chasse ?) n’a absolument aucune incidence sur les résultats du TAVI : taux de succès comparable (94,2 % vs 93,3 %), de même pour le risque de rupture de l’anneau, les fuites périprothétiques, la performance hémodynamique de la prothèse et la mortalité à J + 30 (p = NS pour tous). Il s’agissait donc bien de la chambre de chasse.   Résultats du TAVI en cas de RAC sur bicuspidie (registre allemand) La bicuspidie est classiquement une contre-indication relative pour le TAVI, essentiellement en raison du risque plus élevé de fuites périprothétiques liées au caractère asymétrique des calcifications. Sur les 1 424 patients inclus dans le registre national allemand (janvier 2009-juin 2010), après exclusion des procédures valve-in-valve, les 38 patients avec un RAC sur bicuspidie (2,7 %) ont été comparés aux 1 357 patients ayant un RAC « dégénératif ». Pas de différence significative entre les 2 groupes concernant l’âge moyen (81 ans), la classe fonctionnelle NYHA, l’EuroSCORE, la fraction d’éjection VG et la proportion de voies transapicale versus transfémorale. Pas de différence non plus en termes de succès immédiat de procédure (100 % vs 97 %) ou de mortalité à J + 30 (10,3 % vs 10,8 %, p = NS). En revanche, le taux d’insuffisance aortique périprothétique de grade ≥ 2/4 était nettement plus fréquent en cas de bicuspidie (25 % vs 15 %, p = 0,05) et le taux d’implantation de pacemaker plus fréquent en cas de RAC « dégénératif » (35 % vs 17 %, p = 0,03). Après ajustement de l’ensemble des variables pertinentes, la mortalité à 1 an n’était pas significativement plus élevée en cas de bicuspidie (HR 0,64 ; IC 95 % : 0,29-1,41). On peut conclure de ces données que le TAVI peut être pratiqué en cas de RAC sur bicuspidie (figure 1), en tenant compte d’un risque plus élevé de fuite périprothétique, mais avec un résultat immédiat et à 1 an satisfaisant, sans excès de mortalité par rapport aux RAC « dégénératifs ».   Figure 1. Prothèse transcathéter (TAVI) chez un patient porteur d’une bicuspidie. A : scanner pré-implantation : reconstruction de la crosse aortique et des troncs supra-aortiques montrant une aorte porcelaine (calcification massive de la racine aortique : flèches bleues) contre-indiquant la chirurgie sous CEC. Noter la zone de coarctation opérée dans l’enfance (flèches jaunes), présente dans 15 % des cas de bicuspidie. B : ETO post-implantation immédiate (prothèse Core-Valve®) montrant une fuite périprothétique modérée (flèches rouges) par défaut d’apposition du stent sur une zone de calcification valvulaire. Dissection aortique   Prévalence des syndromes aortiques aigus dans l’agglomération de Tokyo Les syndromes aortiques aigus regroupent la dissection aortique classique et ses variations anatomiques (hématome pariétal aortique notamment, figure 2) ainsi que les syndromes de fissuration d’un anévrisme aortique. Ils sont caractérisés par un taux de mortalité spontané élevé (proche de 50 % en 48 h pour une dissection touchant l’aorte ascendante), d’où la nécessité d’une prise en charge rapide et adaptée en milieu médico-chirurgical. Figure 2. Hématome pariétal aortique débutant au pied de l’artère sous-clavière gauche (type B de Stanford) diagnostiqué au scanner (A, B) et en IRM (C, D). Noter la zone grisée de l’hématome pariétal débutant à la jonction aorte horizontale/descendante (flèches rouges) et l’aspect typique « en croissant » de la zone d’hématome sur l’aorte descendante (flèches jaunes).   La capitale japonaise s’est dotée d’un réseau « Urgences aortiques » regroupant 67 hôpitaux couvrant toute l’agglomération de Tokyo. Entre novembre 2010 et octobre 2011, la base de données du réseau a enregistré 1 626 cas de syndromes aortiques aigus (1 265 dissections et 361 syndromes fissuraires sur anévrisme). L’incidence annuelle des urgences aortiques est de 1/10 000 habitants de la région de Tokyo, soit près de 25 % du taux d’infarctus du myocarde. Ces chiffres sont nettement plus élevés que ceux retrouvés dans des études précédentes. Le temps moyen de transport entre l’appel téléphonique au service d’urgences et l’arrivée à l’hôpital était de 49 min, sachant que 78 % des patients étaient acceptés par un hôpital dès le 1er appel du régulateur et 89 % après un 2e appel. Il sera intéressant de comparer les publications issues de ce réseau tokyoïte avec celles d’autres registres majoritairement non asiatiques (The International Registry of Acute Aortic Dissection, IRAD), sachant qu’il existe probablement des différences importantes entre les 2 populations, comme cela a déjà été montré par l’équipe de Séoul (J.-K. Song et al., Corée du Sud) à propos des hématomes pariétaux aortiques.   Score de risque et dosage des D-dimères pour éliminer une dissection aortique aiguë Compte tenu de la nécessité absolue d’un diagnostic rapide en cas de suspicion de dissection aortique, un score de risque clinique a récemment été proposé par l’American Heart Association (AHA) et validé sur le registre IRAD (tableau 3). Cette étude propose d’y ajouter le dosage des D-dimères afin d’éliminer plus efficacement le diagnostic de dissection. L’analyse porte sur 898 patients consécutifs admis dans 2 départements d’urgences (Italie) sur une période de 4 ans (2008- 2012). Chaque patient était classé, selon le score de risque de l’AHA, en risque faible, intermédiaire ou élevé (tableau 3) avec dosage systématique des D-dimères. Sur un total de 898 patients (âge moyen : 67 ans), 164 patients (18 %) avaient effectivement une dissection aortique diagnostiquée par l’une des méthodes de référence (scanner, angiographie, chirurgie ou autopsie).   Le score de risque AHA donnait la répartition suivante : 314 patients (35 %) à faible risque, 423 (47 %) à risque intermédiaire et 161 (18 %) à haut risque. La prévalence de dissection aortique avérée au sein des différents groupes de risque était respectivement de 9 % (faible), 26 % (intermédiaire) et 40 % (haut risque). Pour l’ensemble de la cohorte, en considérant une valeur seuil de 500 ng/ml, la sensibilité des D-dimères pour le diagnostic de dissection était de 97,5 % (IC 95 % : 93,9-99,3) avec une valeur prédictive négative de 98,5 % (96,2-99,5). Dans le groupe à faible risque, des D-dimères négatifs permettaient d’éliminer une dissection chez 10 % des patients avec une sensibilité et une valeur prédictive négative de 100 %. Dans le groupe à risque intermédiaire, des D-dimères négatifs permettaient d’éliminer une dissection chez 25 % des patients avec une sensibilité de 98 % et une valeur prédictive négative de 99 %. En cas de validation plus large, le dosage de D-dimères pourrait donc permettre d’éviter un nombre significatif d’examens d’imagerie parmi les patients à risque faible ou intermédiaire d’après le score AHA.   Endocardite   Intérêt de l’imagerie de fusion (PET-Scan/scanner cardiaque) pour le diagnostic d’endocardite sur prothèse Le diagnostic d’endocardite sur prothèse reste difficile, notamment à cause de l’absence de critères échographiques probants dans 30 % des cas, ce qui diminue la précision diagnostique des critères de Duke. Le groupe de Gilbert Habib (Marseille) a évalué l’apport d’une imagerie de fusion PETScan/scanner cardiaque (figure 3) sur une série de 72 patients consécutifs suspects d’endocardite. Le diagnostic final était retenu au vu des critères de Duke modifiés après 3 mois de suivi. La fixation du 18-fluorodéoxyglucose, (18-FDG) autour de la zone d’insertion de la prothèse était normale chez 36 patients (50 %), avec une sensibilité diagnostique de 73 % (IC 95 % : 54-87 %) et une spécificité de 80 % (56-93 %). Si l’on ajoute la fixation anormale du 18-FDG autour de la prothèse comme critère diagnostique majeur, la sensibilité des critères de Duke à l’admission augmente de 70 % à 97 % (p = 0,008), essentiellement en raison d’une réduction de 56 % à 32 % d’endocardites « possibles », reclassées en endocardites « avérées ». Ces résultats sont donc en faveur de l’ajout d’une fixation anormale du 18-FDG aux critères de Duke comme critère majeur d’endocardite.   Figure 3. Intérêt d’une imagerie de fusion PET-scanner/scanner cardiaque pour le diagnostic précoce d’endocardite sur prothèse valvulaire. A : fixation précoce du 18-FDG (inflammation) sur la zone périprothétique (flèches jaunes) et sur la porte d’entrée digestive (sigmoïdite, flèches vertes). B : absence de végétation ou d’abcès périprothétique sur la première ETO, contemporaine de l’imagerie de fusion. C : apparition d’un abcès périprothétique sur un contrôle ETO pratiqué à J+10. (Remerciements : Pr. Gilbert Habib, CHU La Timone, Marseille).   Intérêt d’un angioscanner cérébral systématique en cas d’endocardite avérée Les embolies cérébrales et les ruptures d’anévrismes mycotiques sont une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients atteints d’endocardite. Cependant, la pratique d’un scanner cérébral à l’admission n’est pas recommandée de manière systématique. Dans cette étude égyptienne (CHU du Caire), 81 patients consécutifs (âge moyen = 30 ± 9 ans) ayant une endocardite avérée (critères de Duke modifiés) ont eu un scanner cérébral suivi d’une angiographie avec traitement endovasculaire (coils) en cas d’anévrisme mycotique rompu ou de taille > 5 mm. Le scanner a détecté des embols cérébraux chez 51 patients, dont 17 sans traduction clinique. Un ou plusieurs anévrismes mycotiques étaient présents chez 26 patients (32 %), dont 15 sans traduction clinique. Les données du scanner cérébral ont finalement modifié la prise en charge chez 17 patient (21 %) : anévrisme mycotique traité par cathétérisme ou chirurgie AVANT une éventuelle chirurgie cardiaque, choix d’une prothèse biologique ou suspension temporaire d’un traitement anticoagulant (endocardite sur prothèse mécanique). La pratique systématique d’un scanner cérébral dans les jours suivant une hospitalisation pour endocardite avérée semble licite au vu de ces résultats.