ACC 2014 : que retenir ?

L’étude POISE-2 : aspirine et chirurgie ?   Le premier travail concerne les indications de l’aspirine durant le période périopératoire. En effet, il existe une variabilité importante dans l’administration périopératoire de l’aspirine chez les patients devant bénéficier d’une chirurgie non cardiaque. L’intérêt majeur de ce travail est d’avoir randomisé les patients entre placebo et aspirine, mais surtout d’avoir inclus les patients sous aspirine en préopératoire. Le design était simple, le traitement alloué (aspirine ou placebo) était débuté avant la chirurgie par 200 mg d’aspirine per os suivi d’une dose fixe de 100 mg par jour pendant 1 mois pour le groupe initiation et seulement de 7 jours à 100 mg per os suivi d’une reprise du dosage habituel (figure 1). Le critère de jugement était un critère composite : décès ou d’infarctus du myocarde non fatal à 30 jours, et aucune différence n’est mise en évidence entre les deux groupes aspirine ou placebo, respectivement, 7,0 % vs 7,1 % (p = 0,92) (figure 2).   Figure 1. Étude POISE : design. Figure 2. Étude POISE : résultats.   Il faut surtout souligner que pour l’ensemble des sous-groupes, aucune différence n’est mise en évidence, et en particulier pour l’initiation de l’aspirine ou le type de chirurgie (figure 3). Enfin, les saignements majeurs étaient plus fréquents dans le groupe aspirine que dans le groupe placebo, 4,6 % vs 3,8 % (p = 0,04) (figure 4). Le taux d’événements peut apparaître important, mais il s’agit majoritairement d’infarctus du myocarde défini par une élévation de la troponine, respectivement 6,2 % vs 6,3 %. La stratégie et l’impact de l’aspirine reste controversée, en effet une métaanalyse récente portant sur plus de 110 000 patients montre une réduction de 20 % des infarctus du myocarde, par contre l’étude PEP qui a inclus 13 356 patients ayant bénéficié d’une chirurgie pour une hanche fracturée, montre un risque accru d’infarctus du myocarde et une augmentation significative des saignements nécessitant une transfusion. Dans le travail présenté, l’arrêt de l’aspirine n’a eu aucun impact, ce qui est en désaccord avec les données observationnelles, et les auteurs proposent deux explications : 1/ les saignements majeurs sont associés à une augmentation des infarctus périopératoires conduisant à un effet neutre de l’aspirine ; 2/ la thrombose coronaire ne représente que 50 % des mécanismes des infarctus périopératoires. En revanche, si les résultats de ce travail suggèrent que l’arrêt de l’aspirine au moins 3 jours avant la chirurgie diminue le risque de saignement majeur, la date optimale n’a pas été testée. Néanmoins, des travaux antérieurs démontrent que 12 % de plaquettes circulantes sont remplacées toutes les 24 heures, en conséquence un arrêt de l’aspirine 72 heures ou plus avant la chirurgie peut être suffisant pour minimiser le risque de saignement périopératoire.   Figure 3. Étude POISE : sous-groupes. Figure 4. Les données de SYMPLICITY HTN3 sèment le trouble   La première donnée concerne la dénervation rénale, cette technique commençait à prendre sa place dans les recommandations françaises ou européennes pour les patients présentant une hypertension résistante, mais durant ce congrès, la présentation de l’étude SYMPLICITY HTN3 sème le trouble. En effet, pour la première fois, une étude randomisée a évalué l’impact de la dénervation rénale à une procédure percutanée mais sans dénervation (SHAM). Les patients bénéficiaient avant la procédure d’un traitement optimisé défini dans cette étude par des doses maximales tolérées d’au moins trois traitements, dont un diurétique. Le critère de jugement était la pression artérielle systolique au cabinet au 6e mois et le critère de jugement secondaire était la mesure de la pression artérielle par MAPA au 6emois. Ainsi, 535 patients ont randomisé, et aucune différence n’apparaît entre les deux groupes pour les deux critères de jugement (figure 5). Pour les auteurs plusieurs explications existent : 1/ les études randomisées antérieures ont comparé les résultats de la dénervation aux niveaux tensionnels initiaux conduisant à une fausse impression de l’efficacité du traitement, en effet la baisse est significative mais dans les 2 groupes ; 2/ les critères d’inclusion avec en particulier un pourcentage très faible de patients bénéficiant d’antagoniste de l’aldostérone, aux alentours de 25 % ; 3/ les données du groupe SHAM seraient liées à l’effet « Hawthorne », pour cet auteur les résultats d’une expérience ne sont pas dus uniquement aux facteurs expérimentaux mais également au fait que les sujets ont conscience de participer à une expérience dans laquelle ils sont testés, ce qui se traduit par une plus grande motivation et donc à l’optimisation des traitements et une meilleure observance ; 4/ il n’y avait aucune mesure directe pour confirmer que les nerfs rénaux étaient en fait dénervés par la procédure et surtout les résultats sont spécifiques à la sonde testée et ne peuvent pas être généralisés à d’autres systèmes de dénervation. Parallèlement, les données du registre mondial SYMPLICITY, ont été présentées, dont l’objectif était d’évaluer la sécurité du système. Ainsi, 913 patients ont été analysés avec une baisse de la systolique au 6e mois 11,9 mmHg en consultation et de 7,9 mmHg en MAPA. Par contre, pour les patients les plus sévères, c’est-à-dire avec un systolique en consultation > 160 mmHg et en MAPA > 135 mmHg, la baisse de la TA a été de 20,2 mmHg.   Figure 5. SYMPLICITY HTN3.   Ces résultats sont donc majeurs pour la technique, mais avant toute conclusion, il est important de connaître les résultats à long terme, les nouvelles techniques, et surtout d’avoir des évaluations objectives de l’efficacité per-procédure.     Supériorité du TAVI sur la chirurgie   Trois ans après l’essai PARTNER A avec la valve Edwards Sapien, l’essai de la CoreValve (Medtronic) dans le haut risque chirurgical a été présenté. La CoreValve est une bioprothèse aortique valve auto-expansible qui a été testé par rapport à la chirurgie, chez des patients à haut risque, défini par un risque de décès à 30 jours ≥ 15 %. Les patients éligibles ont été randomisés selon un rapport de 1:1 à TAVI versus groupe chirurgical. L’étude a randomisé 795 patients aux États- Unis, recrutés dans 45 centres et a inclus 795 patients dont 357 ont été opérés et 390 ont reçu la CoreValve, dont 323 par voie fémorale. Le critère de jugement principal était le taux de décès toutes causes à 1 an. Les résultats sont importants, en effet, le taux de décès toutes causes à 1 an était significativement plus faible dans le groupe TAVI, 14,2 % vs 19,1 % (figure 6) mais il faut observer une réduction des accidents vasculaires cérébraux mais non significative. En revanche, les complications liées à la procédure de TAVI sont plus fréquentes avec en particulier, un taux de fuites paravalvulaires modérées à sévères de 6,1 % à un an (vs 0,5 % avec la chirurgie) et 20 % d’implantations de pacemakers vs 7 % après la chirurgie. L’ensemble de ces données confirme la maturité de la technique, avec bien sur des différences entre les valves. Néanmoins, les patients étaient moins à risque que dans PARTNER A, en effet le score moyen de 7, est plus proche d’une population à risque intermédiaire que d’une population à haut risque, en 3 ans les cathéters utilisés étaient de 18 F au lieu de 22 F à l’époque.   Figure 6. Supériorité du TAVI. Hypothermie et syndrome coronarien aigu   L’ACC est toujours de découvrir des techniques ou des approches innovantes. Ainsi, les données combinées des études CHILLMI et RAPID MI-ICE testant l’impact de l’hypothermie à la phase aiguë du SCA ont été présentées. L’hypothermie débutait avant l’angioplastie primaire par perfusion rapide de 600 à 200 ml de sérum salé froid avec comme objectif une température de 33 °C, maintenue pendant 3 heures après la reperfusion chez des patients avec une nécrose antérieure étendue. Chez 140 patients (70 dans le groupe hypothermie et 68 dans le groupe traitement standard), les auteurs observent une réduction significative de 15 % de la taille de l’infarctus, une réduction également significative des épisodes d’insuffisance cardiaque (16 % vs 3 % ; p = 0,009), par contre aucun impact sur la mortalité n’est observé. L’hypothermie semble donc une voie de recherche surtout avec les possibilités d’utilisation de ballons spécifiques pour sa délivrance en locale et/ou sa facilité par voie générale.   Traitement de la lésion coupable et des autres à la phase aiguë d’un SCA ?   À la phase aiguë des STEMI, l’angioplastie primaire permet de restaurer le flux coronaire de la lésion jugée coupable. Mais, certains patients présentent des sténoses sur d’autres coronaires avec un débat entre le traitement systématique par angioplastie dans le même temps avec ou sans délai, et le traitement médical optimisé. Dans l’étude PRAMI, présentée à l’ESC 2013, 465 patients présentant un STEMI traités par angioplastie primaire et présentant au moins une autre lésion > 50 % dilatable, ont été randomisés entre 2 bras : 1/ angioplastie de la lésion coupable et de l’autre lésion dans le même temps, ou 2/ angioplastie de la lésion coupable et traitement médical. Le critère de jugement principal était un critère composite : décès d’origine cardiaque, infarctus du myocarde non fatal, ou angor réfractaire. Au cours d’un suivi moyen de 23 mois, il existe une différence significative pour le critère principal en faveur du groupe angioplastie systématique, 9 % vs 23 % (p < 0,001), avec respectivement pour les décès cardiovasculaires, 2 % vs 4 % (p = 0,07), pour les infarctus du myocarde non fatals, 3 % vs 9 % (p = 0,009) et les angors instables, 5 % vs 13 % (p < 0,001). Ce travail important posait de nombreuses questions, en particulier que le bras traitement médical ne bénéficiait pas d’angioplastie programmée même si la lésion était jugée menaçante. À l’ACC 2014, deux études nous apportent leur éclairage.   La première, japonaise, est issue du registre « CREDO-Kyoto Acute Myocardial Infraction » et porte sur 3 892 patients avec STEMI avec un suivi de 5 ans. Les conclusions sont importantes : 1/ les pluritronculaires représentent 2 010 patients soit 52 % ; 2/ les pluritronculaires sont associés à une surmortalité à 5 ans, par rapport aux patients monotronculaires, 24,1 % versus 16,1 % (p < 0,001) ; 3/ les angioplasties multiples à la phase aiguë sont rares représentant moins de 15 % des procédures ; 4/ les auteurs montrent surtout une surmortalité des patients ayant bénéficié d’une angioplastie isolée de l’artère coupable, par rapport à une revascularisation complète mais dans les 90 jours, même après ajustement, 16,2 % versus 9,3 % (p < 0,001). Ce dernier point majeur, par rapport à l’étude PRAMI et ne doit à ce jour pas modifier nos pratiques, où les revascularisations multiples à la phase aiguë ne concernent que les patients en choc cardiogénique. Par contre, d’autres travaux seront nécessaires pour évaluer l’impact du délai optimal de la revascularisation complète mais surtout des autres techniques pour la guider : FFR, étendue de l’ischémie… L’autre étude est une métaanalyse, qui confirme également l’impact délétère d’une stratégie limitée à la lésion coupable sur les événements cardiovasculaires majeurs mais sans impact sur la mortalité.