Première implantation d’un parachute en France - Ouvrons nos parachutes dans l’insuffisance cardiaque post-infarctus du myocarde

Malgré les thérapeutiques mises en place, l’évolution est défavorable chez un nombre non négligeable de patients avec une aggravation progressive de l’insuffisance cardiaque et une morbi-mortalité élevée(1). En dehors de la transplantation ou de l’assistance cardiaque, peu d’alternatives sont à l’heure actuelle disponibles. Les procédures chirurgicales de type opération de Dor ou les procédures de Batista sont devenues exceptionnelles du fait de résultats controversés. Depuis quelques années, une prothèse de partitionnement ventriculaire est en cours de validation. Cette prothèse implantable par voie percutanée a été développée afin d’isoler la partie dyskinétique ou akinétique de l’apex ventriculaire gauche. Elle produit une réduction des volumes télédiastoliques et télésystoliques du VG, réduit les contraintes sur la paroi myocardique et les pressions VG en fin de diastole et améliore ainsi l’hémodynamique cardiaque. Cette prothèse a été évaluée dans une étude multicentrique prospective internationale. Elle a démontré sa sécurité d’emploi et une amélioration fonctionnelle des patients traités (figure 1). Il est à noter que cette première étude clinique n’avait pas de bras contrôle. Une étude randomisée « PARACHUTE IV » est actuellement en cours afin de déterminer l’efficacité clinique de cette prothèse en plus du traitement optimal médical et électrique(2). Figure 1. Amélioration clinique constatée 6 mois après l’implantation de la prothèse. Cas clinique   Mme V., âgée de 90 ans, en parfait état général, a consulté mi-août pour un infarctus du myocarde antérieur hors délai (h+24) avec une douleur persistante. La coronarographie a montré une occlusion de l’interventriculaire antérieure au segment moyen. L’angioplastie avec implantation d’un stent non actif a été réalisée dans la foulée se soldant par la persistance d’un flux TIMI 0 (no reflow). Les suites ont été relativement simples, marquées uniquement par une poussée modérée d’insuffisance cardiaque gauche traitée par diurétiques. L’échographie cardiaque montrait une altération sévère de la FEVG estimée à 30 % avec une large akinésie apicale. La patiente a été adressée en rééducation cardiovasculaire dans les suites sous un traitement associant : clopidogrel 75 mg, aspirine 75 mg, rosuvastatine 5 mg, bisoprolol 5 mg, furosémide 20 mg, éplérénone 25 mg et ramipril 5 mg. Lors de la consultation de suivi à 6 semaines, la patiente se plaignait d’une dyspnée de repos (stade 4 NYHA). L’examen clinique confirmait la présence de râles crépitants à mi-champ pulmonaire. Un souffle holosystolique mésocardiaque était audible. L’échographie cardiaque réalisée confirmait la présence au sein de l’apex VG akinétique d’une petite communication interventriculaire de 1 mm de diamètre. Au vue du terrain : patiente âgée mais très active et en excellent état général et cognitif nous avons décidé de réaliser un screening en vue de l’implantation d’une prothèse de type PARACHUTE dans le but d’améliorer la symptomatologie et de fermer la CIV responsable d’un shunt. Les critères morphologiques d’éligibilité ont été validés par le corelab sur la base d’une IRM et d’une échographie transthoracique cardiaque confirmant l’absence de faux tendons ou de thrombus intra-VG. Ces imageries ont aussi permis de mesurer les diamètres télésystoliques et télédiastoliques VG et de sélectionner une prothèse PARACHUTE de 75 mm à pied court. La procédure a été réalisée sous anesthésie locale. Un introducteur de 16 F a été placé dans l’artère fémorale droite de la patiente. Sous héparinothérapie une ventriculographie a été réalisée afin de localiser l’emplacement idéal au sein de la zone akinétique. L’objectif étant que le centre de la prothèse soit orienté vers la chambre de chasse VG. Sous contrôle échographique transthoracique, la prothèse a été avancée au sein du cathéter porteur. Le pied a été positionné à l’apex puis la prothèse a été expandue par retrait du cathéter et inflation du ballon. Après une vérification du positionnement et de l’expansion de la prothèse par échographie et ventriculographie, elle a été libérée. Il faut noter que la CIV est restée perméable dans les premières heures qui ont suivi l’implantation. Cependant une fermeture par thrombose de l’apex VG, exclue par la prothèse, est probable à distance. Les suites ont été simples sur le plan cardiovasculaire. Du point de vue clinique, dès le lendemain la patiente a ressentit une amélioration de sa dyspnée qui lui a permis de reprendre une activité physique modérée. Au contrôle à 2 mois, la patiente est en NYHA 2 et a repris ses activités habituelles. Une anticoagulation curative par anti-vitamine K est indiquée pendant 6 mois dans les suites de l’implantation de cette prothèse. La patiente est NYHA 2 lors du suivi téléphonique réalisé 3 mois après l’implantation.   Conclusion   Ce cas clinique illustre l’intérêt potentiel de ces prothèses de type parachute dans le traitement de l’insuffisance cardiaque par dysfonction systolique VG dans les suites d’un IDM lorsqu’il existe une dyskinésie ou une hypokinésie apicale. Cette nouvelle prothèse pourrait jouer un rôle important pour les patients qui restent en échec thérapeutique sans possibilité d’assistance circulatoire ou de transplantation. À ce jour, près de 200 patients ont bénéficié de ce dispositif innovant dans le monde et désormais une en France.    Figure 2. Panneau de droite : prothèse parachute. Panneaux de gauche : en haut : anévrisme apical ventriculaire gauche sans thrombus ni faux tendons. En bas : à gauche : repérage de la Landing zone dans l’apex VG par ventriculographie ; à droite : exclusion par la prothèse de la zone apicale akinétique.