AHA 2014 : que retenir en rythmologie ?

Sous anticoagulants, l’aspirine reste trop souvent utilisée (SPRINT AF)   L’analyse du registre canadien SPRINT AF (Stroke Prevention and Rhythm Intervention in Atrial Fibrillation) montre que près de 20 % des patients sous anticoagulants pour une FA reçoivent de l’aspirine. L’étude SPRINT AF a analysé les pratiques de prise en charge de la fibrillation atriale chez 1 091 médecins canadiens, qu’ils soient cardiologues, médecins généralistes ou internistes. • Premier message : dans l’analyse des 936 patients inclus dans la phase 1 de l’étude, 88 % recevaient un anticoagulant oral. • Deuxième message : l’utilisation des AOD est une réalité : 47 % des patients sous anticoagulants recevaient un AOD. • Troisième message : 18 % des patients sous anticoagulants recevaient un antiagrégant (ce taux était de 22 % pour les patients sous AVK et 14 % pour les patients sous AOD). • Quatrième message : sur l’ensemble de cette population, 60 % des patients qui recevaient de l’aspirine, avaient soit une maladie coronaire, soit une pathologie artérielle périphérique, soit un diabète avec des facteurs de risque. Encore plus étonnant, 40 % des patients n’avaient aucune indication à recevoir un antiagrégant, indique l’analyse du dossier du patient. Que retenir pour la pratique ? La place de la combinaison aspirine-anticoagulant devrait rester l’exception car elle augmente le risque hémorragique sans qu’un bénéfice significatif ne soit démontré. Ainsi, si on prend l’exemple d’un patient ayant eu un syndrome coronarien aigu, et qui est en FA, le traitement au long cours, un an après l’événement devrait être le traitement anticoagulant, que ce soit par AVK ou par AOD.   Aspirine + AVK avec un INR > la cible = augmentation du risque de démence   Les études précédentes avaient montré chez les patients avec une fibrillation atriale, une relation en courbe en J entre le niveau de traitement et le risque de démence. Les patients sous-traités ou surtraités avaient un risque de démence augmenté. Dans cette étude, J. Bunch (Murray, États-Unis) s’est particulièrement intéressé aux patients recevant la combinaison antiagrégants-anticoagulants. L’étude a inclus 1 031 patients sous warfarine + antiagrégant (c’était de l’aspirine dans 90 % des cas et du clopidogrel dans 10 % des cas). Les patients ont été classés en 3 catégories : - ceux ayant moins de 10 % de leur INR > 3 : 1/3 des patients ; - ceux ayant 10 à 24 % de leur INR > 3 : 1/3 des patients ; - ceux ayant plus de 24 % de leur INR > 3 : 1/3 des patients. Les patients du 3e groupe avaient plus souvent une valvulopathie, une insuffisance rénale ou un score CHAD2 > 3 ou des antécédents d’hémorragie. Après analyse multivariée, les patients du 3e groupe avaient un risque de démence multiplié par 2 (HR = 2,4 ; p = 0,04) en comparaison aux patients du groupe 1. Au total Le risque de démence est multiplié par 2 chez les patients sous antiagrégants et ayant un INR au-dessus de la cible. Il faut donc éviter cette combinaison comme l’indiquent les recommandations. Qu’en est-il des AOD ? Les auteurs ont prévu une étude à ce titre.   A-t-on vraiment besoin de pacemakers et de défibrillateurs IRM-compatibles ?   Étude MAGNASAFE L’étude MAGNASAFE a été présentée par R. Russo (La Jolla, Californie). Elle a inclus 1 500 patients qui ont une IRM (extrathoracique) et qui étaient porteurs d’un pacemaker ou d’un défibrillateur non IRM-compatible ou non IRM-conditionnel. L’étude a été menée dans 21 centres aux États-Unis, chez des patients qui avaient tous été implantés d’un PM ou DAI non IRM-compatible après 2001 et qui n’étaient pas dépendants. Le critère primaire de jugement était composé des décès, des arythmies, d’une perte de capture par le pacemaker ou d’une dysfonction de prothèse ou de sonde indiquant son changement. Les 1 000 patients implantés de pacemakers avaient un âge moyen de 73 ans. Les 500 patients implantés d’un DAI avaient un âge moyen de 65 ans. Tous les patients ont une IRM extrathoracique 1,5 Tesla. Résultats – Pas de dysfonction de sonde ; – une thérapie inappropriée par DAI (sur un DAI sur lequel la fonction défibrillation n’avait pas été désactivée et qui a conduit au remplacement de la prothèse) ; – 6 épisodes de FA dont 5 chez des patients déjà anticoagulés ; – aucun cas d’arythmie ventriculaire ; – pas de cas de décès. Le message de cette étude est que les patients implantés d’un PM ou d’un DAI non IRM-compatible ne doivent pas être obligatoirement exclus d’avoir une IRM.