Insuffisance cardiaque : peut-on réduire les réhospitalisations ?

Cardiologie Pratique – Vingt-cinq pour cent des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque sont réhospitalisés dans le mois qui suit. Pourquoi ? Atul Pathak – C’est vrai ! Il y a une période vulnérable pendant laquelle les patients qui ont été admis pour décompensation cardiaque sont à très haut risque de revenir à l’hôpital. Les « responsables » de cette réhospitalisation sont bien connus : congestion pulmonaire, traitement insuffisamment équilibré, comorbidité.   CP – Des marqueurs permettent-ils de dépister les patients les plus à risque ? A. Pathak – Il y a des marqueurs cliniques tels qu’une prise de poids traduisant une congestion ou une tachycardie sinusale, des marqueurs paracliniques comme la mesure de la pression dans l’artère pulmonaire, le dosage des peptides natriurétiques.   CP – Quelle stratégie utiliser pour éviter ces réhospitalisations précoces ? A. Pathak – Certaines molécules comme les antagonistes de l’arginine vasopressine, les inhibiteurs de la rénine ont été utilisées, hélas, sans succès. La meilleure voie semble être d’optimiser les traitements comme le blocage neurohormonal (un bêtabloquant et un bloqueur du système rénine à dose maximale tolérée) et ne pas oublier de prescrire les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes. Enfin, pendant l’hospitalisation, il faut organiser une approche pluridisciplinaire : prévoir des consultations rapprochées et un suivi téléphonique, favoriser l’éducation thérapeutique, envisager le réentraînement à l’effort, et améliorer la diététique. Toutes ces mesures contribuent à réduire le risque de réhospitalisation.   CP – Quelles seraient les caractéristiques d’un médicament susceptible de réduire les réhospitalisations ? A. Pathak – Le produit idéal, pour répondre à votre question, aurait un effet hémodynamique favorable en réduisant les pressions de remplissage et en augmentant la fraction d’éjection. Il n’aurait pas d’effet hémodynamique délétère (PA, consommation myocardique en O2). Il baisserait l’activité neurohormonale et, toujours idéalement, diminuerait les symptômes et réduirait la morbimortalité cardiovasculaire. Ce médicament serait rajouté au traitement de fond de l’insuffisance cardiaque. Ce médicament « idéal » rappelle la digoxine mais celle-ci, comme le montre plusieurs études, n’a pas d’effets favorables. Une des pistes, par contre, pourrait être l’ivabradine.   CP – Vous évoquez l’ivabradine, en quoi se rapproche-t-on de la molécule susceptible de réduire les réhospitalisations dans l’insuffisance cardiaque ?   A. Pathak – Au-delà de l’effet bradycardisant, des études pilotes ont montré que l’administration d’ivabradine par voie IV améliore de manière significative et immédiate l’éjection ventriculaire. Ainsi, cette propriété pharmacodynamique a été évaluée dans l’essai SHIFT qui a montré l’intérêt de l’ivabradine chez l’insuffisant cardiaque avec une réduction de la morbimortalité, mais aussi une réduction du risque d’hospitalisation et même du risque de réhospitalisation. L’ivabradine améliore la fraction d’éjection, les symptômes, le profil neurohormonal, et agit favorablement sur la morbimortalité. Ainsi, ce médicament figure, tout naturellement, dans les recommandations européennes de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Cette molécule bien connue en Europe commence à s’implanter aux États-Unis, et il est clair que l’ivabradine pourrait être le médicament qui réduira la fréquence des réhospitalisations de l’insuffisant cardiaque dans le monde.   CP – Parlez-vous de tous les insuffisants cardiaques, quel que soit leur profil ? A. Pathak – Il faut être simple et pratique et avoir en tête une « check-list » pour passer en revue tout ce qui peut améliorer l’état du patient. Il faut ainsi analyser l’environnement (régime, comorbidité, etc.) et se demander si on a optimisé le traitement pharmacologique ou non pharmacologique (resynchronisation, DAI). Enfin, il faut penser chez ces patients qui ont une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée d’origine ischémique ou non ischémique, à l’intérêt d’ajouter de l’ivabradine pour diminuer au maximum le risque d’hospitalisation. Propos recueillis par G. GERTNER dans le cadre d’une interview pour AXIS TV