Les AOD au cours des gestes de rythmologie invasive - L’intérêt du rivaroxaban

Le rivaroxaban au cours de la cardioversion   On sait que les sociétés savantes américaine ou européenne recommandent au moins 3 semaines d’anticoagulat ion avant la cardioversion et sa poursuite 4 semaines au moins après la procédure. Si les données de la littérature ne disposaient que des analyses post hoc des études de phase III pour certains des AOD, le rivaroxaban dans l’étude X-veRT(1) a fait la preuve de son efficacité comparable à celle des AVK, tant pour le critère de jugement principal que pour la survenue des hémorragies majeures. L’étude X-veRT présentée par R. Cappato (Milan) à l’ESC en 2014 est la première étude prospective, randomisée, réalisée avec un AOD chez les patients ayant une cardioversion programmée. Le but de l’étude était d’explorer l’efficacité et la tolérance du rivaroxaban à une prise par jour pour la prévention des événements cardiovasculaires chez les patients avec fibrillation atriale non valvulaire prévus pour avoir une cardioversion, en comparant le rivaroxaban aux anti-vitamine K à dose ajustée sur l’INR. L’étude était une étude pragmatique qui avait le shéma suivant (figure) : l’investigateur devait choisir s’il préférait faire une cardioversion immédiate, auquel cas elle n’était possible que si l’anticoagulation était déjà adéquate ou s’il était prévu un échocardiogramme transoesophagien. Design de l’étude X-VeRT : la randomisation concerne rivaroxaban versus anti-vitamine K. La décision d’effectuer une cardioversion rapide ou retardée dépendait du choix de l’investigateur.   Dans l’autre cas, il s’agissait d’une cardioversion retardée, programmée à distance avec au moins 21 jours de traitement. Les randomisations étaient faites en 2/1. Le rivaroxaban était donné à 20 mg en une prise par jour et les patients du groupe anti-vitamine K devaient avoir un INR entre 2 et 3. Le suivi post-cardioversion était de 42 jours. Le critère d’efficacité primaire était un composite associant accident vasculaire cérébral et accident ischémique transitoire, embolie systémique hors du système nerveux central, infarctus du myocarde et décès cardiovasculaire. En ce qui concerne le critère de jugement de tolérance, il s’agissait des saignements majeurs selon la définition de l’ISTH. Si on avait voulu obtenir une étude de noninfériorité, il aurait fallu inclure entre 25 000 et 30 000 patients, ce qui est bien sûr totalement irréalisable. Il avait donc été décidé de faire une comparaison sur 1 500 patients. Un total de 1 504 patients ont été randomisés avec 1 002 patients sous rivaroxaban et 502 patients sous anti-vitamine K. Leur âge moyen était de 65 ans, leur score CHA2DS2-VASc moyen de 2,3. Soixante-six pour cent des patients étaient hypertendus, 18 % insuffisants cardiaques, 7,7 % avaient déjà eu un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire, 20 % étaient diabétiques. Les résultats sont satisfaisants dans la mesure où le critère de jugement principal est survenu chez 0,51 % des patients sous rivaroxaban et 1,02 % sous anti-vitamine K. De même en ce qui concerne les saignements majeurs qui sont survenus chez 0,61 % des patients sous rivaroxaban et 0,80 % des patients sous antivitamine K. Le délai moyen de réalisation de la cardioversion pour ce qui est du groupe des patients avec procédure retardée, était de 22 jours sous rivaroxaban et de 30 jours sous antivitamine K. Dans la stratégie sans ETO, la cardioversion a été réalisée plus précocement sous rivaroxaban dont l’activité anticoagulante est immédiate alors que la cardioversion sous AVK peut être retardée en cas d’INR non efficace. Enfin, l’étude X-veRT a été conduite chez une population hétérogène correspondant à celle de nos patients dans la « vraie vie ». Ceci a conduit à enrichir le RCP du rivaroxaban (encadré). Rivaroxaban et ablation   L’ablation est une technique bien maîtrisée et largement utilisée dans la prise en charge de certains patients en FA. Cette ablation comporte cependant un risque de complication pendant ou après la procédure. Les deux complications principales sont l’AVC dont la prévalence est estimée de 0,5 à 5 % selon la durée du geste et la tamponnade qui risque d’être aggravée par un traitement anticoagulant. De nombreuses études ont démontré que la meilleure attitude était de conserver le traitement par AVK et de réaliser une injection d’héparine à dose efficace au cours de la procédure. Dans ce domaine aussi l’actualité bouge vite avec les AOD et on ne disposait que d’analyses post hoc des études de phase IIII (RELY, ROCKET-AF et ARISTOTLE) permettant de ne pas retrouver de sur-risque à effectuer l’ablation sous ce traitement. La publication de la 1re étude randomisée dans ce domaine, VENTURE-AF(2), vient de confirmer que l’utilisation ininterrompue du Xarelto® est réalisable sans plus d’événements, comparativement à la stratégie basée sur la warfarine. L’étude a randomisé 248 patients en FANV pour recevoir soit sans interruption du rivaroxaban 20 mg en une prise/jour ou un traitement AVK sans interruption avant l’ablation et pendant 4 semaines après la procédure. Le critère principal d’évaluation était les saignements majeurs. Les critères secondaires incluaient les événements thromboemboliques (un composite d’AVC, d’embolie systémique, d’infarctus et de mortalité cardiovasculaire) et autres saignements ou événements attribuables à la procédure. Les patients âgés de 59,5 ± 10 ans (71 % d’hommes, 74 % de FA paroxystique) avaient un score CHA2DS2-VASc moyen de 1,6. L’incidence des saignements majeurs était basse (0,4 % ; 1 événement). Le taux d’événements thromboemboliques était également bas (0,8 % ; 1 AVC ischémique et 1 décès cardiovasculaire). Ces événements sont survenus dans le bras AVK et toujours après la procédure. Les auteurs concluent que chez les patients bénéficiant d’une ablation pour FA, l’utilisation ininterrompue du rivaroxaban était réalisable avec un taux d’événements comparable à celui observé avec le traitement AVK de référence.