« La chirurgie sera-t-elle un jour réservée aux contre-indications des implantations valvulaires percutanées ? »

Cardiologie Pratique. Vous êtes un des grands pionniers de la voie percutanée dans le traitement des valvulopathies. Quel bilan faites-vous aujourd’hui ? A. CRIBIER. Vous parlez de l’impact de la cardiologie interventionnelle sur le traitement des valves cardiaques et je dois dire que lorsqu’on écoute les présentations des grands congrès, quand on lit la littérature, on est absolument fasciné par le développement extraordinaire qu’a pris la cardiologie interventionnelle dans le traitement des valvulopathies. On peut dire qu’on est entré dans une ère totalement révolutionnaire par rapport à la stratégie thérapeutique. C’est très important parce que les valvulopathies ont une prévalence qui est beaucoup plus haute qu’on ne le pense généralement, de l’ordre de 2,5 % de la population générale jusqu’à 13 % au-delà de 70 ans et lorsqu’on parle de valvulopathie, on envisage le plus souvent les valvulopathies aortiques et principalement le rétrécissement aortique auquel je me suis particulièrement intéressé et l’insuffisance mitrale. Il faut dire que l’insuffisance mitrale est plus fréquente que le rétrécissement aortique. Nous parlons de la cardiologie interventionnelle et de son apport dans la prise en charge de ces valvulopathies, et quand on regarde rétrospectivement l’histoire, on ne peut qu’être frappé par les changements qui sont intervenus depuis 15 à 20 ans. Les premiers traitements sur les valves ont été les dilatations au ballonnet dans les maladies congénitales, le rétrécissement pulmonaire et le rétrécissement aortique congénital, puis est venu le traitement qui s’est avéré extraordinairement efficace sur le rétrécissement mitral. La dilatation valvulaire dans le rétrécissement mitral qui est maintenant pratiquement devenu la règle chez ces patients. Les choses ont vraiment explosé enfin dans ce domaine avec le 1er cas de remplacement de la valve aortique percutanée que j’ai pu réaliser avec mon équipe en 2002, il y a 13 ans. Et ce que l’on appelle le TAVI a engendré de nombreux efforts des industriels et des investigateurs pour développer des traitements percutanés de l’insuffisance mitrale. Donc, à l’heure actuelle, on peut dire que l’on est dans un paysage totalement différent sur le plan thérapeutique de ce qu’il était il y a 20 ans. Le traitement percutané du rétrécissement aortique et de l’insuffisance mitrale devrait augmenter d’un bon tiers dans les 10 prochaines années. C’est quelque chose de très important avec un véritable challenge pour les chirurgiens puisque en fait, ces techniques qui se sont développées, ont progressivement pris la place du traitement habituel des valvulopathies qui était essentiellement chirurgical. Vous avez évoqué les difficultés dans le passé, c’est encore plus effarant quand on regarde ce qui se passe aujourd’hui puisque si je m’en tiens au traitement du rétrécissement aortique, les choses ont commencé chez nous en 1985 avec le développement de la dilatation par ballonnet du rétrécissement aortique calcifié qui a connu un développement très important sur le plan mondial jusqu’à ce que l’on s’aperçoive qu’il y avait des limites importantes et ce sont donc ces limites qui nous ont poussé à développer les valves percutanées. Même après le premier cas réalisé à Rouen qui était très spectaculaire et qui a eu un grand retentissement, il y a eu quand même des opinions extraordinairement négatives qui ont continué de la part des experts pendant 3 à 4 ans après l’augmentation des séries de patients étudiés.   C. P. Considérez-vous que les résistances que vous avez connues, que vous avez subies, sont définitivement terminées ? Prévoyez-vous l’explosion à venir de la voie percutanée au détriment de la chirurgie ? A. C. Tout d’abord, les résistances que j’ai connues au départ étaient logiques de la part des chirurgiens puisque, en fait, personne ne pouvait imaginer possible d’implanter une valve dans un rétrécissement aortique calcifié. Il y avait beaucoup de complications potentielles et je comprends très bien qu’il y ait eu résistance. Treize ans plus tard, ces résistances ont disparu. Maintenant il y a un consensus pour accepter (d’ailleurs c’est dans les guidelines aussi bien aux États-Unis qu’en Europe) le traitement du rétrécissement aortique par valve implantable percutanée pour une bonne majorité de patients, en tout cas les patients qui sont à haut risque et qui sont contre-indiqués pour la chirurgie. Il n’y a aucun doute là-dessus, toutes les preuves ont été apportées sur l’effet bénéfique de cette technique. Maintenant on en est à un point où l’on discute énormément de l’extension des indications qui est un sujet d’actualité. Les résultats qui ont été montrés récemment confirment réellement que les valves percutanées donnent des résultats presque équivalents, voire éventuellement meilleurs que les remplacements valvulaires chirurgicaux chez de très nombreux patients et notamment chez ceux qu’on appelle des patients à risque intermédiaire ou des patients à risque plus bas que ceux qui étaient inclus dans les premières études et ceci grâce aux progrès technologiques absolument fantastiques qui ont été faits par les industriels. Les obstacles se lèvent petit à petit et on atteint maintenant plus de 200 000 patients implantés dans le monde, cela représente 500 centres en Europe, 700 centres aux États-Unis. C’est une véritable croissance exponentielle de cette technique et on va progressivement, dans les années qui viennent, considérablement élargir les indications jusqu’au point où peut-être un jour la chirurgie cardiaque sera réservée aux patients qui sont contre-indiqués pour les valves percutanées, c’est-à-dire exactement l’inverse de ce que l’on connaissait au début.   Propos recueillis par G. GERTNER D’après une interview AXIS TV