Plus de maîtrise de l’anticoagulation dans la FA

Quelles que soient les études observationnelles évaluant le bénéfice/risque des AOD chez les patients ayant une fibrillation atriale (FA), toutes sont concordantes avec les résultats des essais cliniques et favorables à l’AOD comparativement à la warfarine. Le dabigatran est l’AOD qui a collecté le plus de données dans la vraie vie depuis sa commercialisation. Ainsi, une récente métaanalyse de ces études observationnelles publiée récemment à l’AHA a montré chez plus de 300 000 patients la réduction des AVC (-9 %), des hémorragies majeures (-10 %) et de la mortalité (-19 %) chez les patients FA traités par dabigatran vs AVK. À noter que l’incidence des infarctus du myocarde sous dabigatran est diminuée de 45 % (NS) et que les saignements gastro-intestinaux (comptabilisés dans les hémorragies majeures) sont augmentés de 14 %. Ces résultats viennent corroborer ceux de l’étude MEDICARE réalisée par la FDA chez plus de 134 000 patients qui avaient démontré la réduction des AVC et de la mortalité sous dabigatran et ceux plus récents de l’étude NACORA réalisé par l’ANSM et l’Assurance Maladie dans laquelle le dabigatran était le seul AOD à avoir démontré une réduction significative des hémorragies majeures (-32 %) et de la mortalité (-18 %) vs AVK.   Quelles perspectives chez les patients coronariens ?   Les essais ayant évalué les AOD chez les patients atteints d’un syndrome coronarien aigu sans FA en plus de la bithérapie antiplaquettaire ont tous donné des résultats peu favorables en termes de sécurité d’emploi (risque hémorragique x 3). D’où l’idée de comparer dans un essai de phase 2 (GEMINI ACS) une bithérapie antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel ou ticagrelor) à une bithérapie AOD + antiplaquettaire (rivaroxaban + clopidogrel ou ticagrelor). Autre problématique, celle des patients ayant une FA et une maladie coronarienne, situation assez fréquente, qui pose le problème du choix thérapeutique. Dans les registres disponibles, les patients recevant une trithérapie (2 antiplaquettaires + 1 anticoagulant) ont un risque hémorragique doublé comparativement aux AVK seuls alors que la bithérapie antiplaquettaire est recommandée après angioplastie et pose de stent. La problématique de la minimisation du risque hémorragique chez ces patients est donc cruciale. Les recommandations proposent de hiérarchiser la décision thérapeutique en fonction de l’évaluation du risque cérébral (CHA2DS2-VASc), du risque hémorragique (HAS-BLED) et du risque ischémique coronarien (pas de score de risque) ; au final, la majorité des situations requiert une trithérapie, hormis la maladie coronaire stable et le haut risque hémorragique. Il est néanmoins recommandé de raccourcir la durée de la trithérapie (4 semaines voire 2). L’étude WOEST qui évalue le clopidogrel ± aspirine, associé au traitement anticoagulant après angioplastie a montré une réduction significative du risque hémorragique avec la bithérapie. Plusieurs nouveaux essais sont en cours avec des AOD (rivaroxaban, dabigatran, apixaban) pour évaluer l’efficacité et la sécurité d’emploi de ces derniers associés au traitement antiplaquettaire chez ces patients FA.   Quid des AOD dans le contexte de l’ablation ?   Les procédures d’ablation de la FA comportent un risque thrombotique indéniable durant l’intervention et à son décours, qui justifie la mise en route d’un traitement anticoagulant préalable et sa poursuite 2 à 3 mois. Elles comportent aussi un risque hémorragique lié au geste même et au site de la ponction qui peut dans 1 % des cas être catastrophique (tamponnade). La nécessité de contrôler l’anticoagulation pendant cette intervention est donc très importante. Plusieurs stratégies d’anticoagulation ont été proposées. La première consiste à prescrire des AVK pour entourer la procédure avec un bridge par héparine durant l’intervention, procédure qui augmente le risque hémorragique et a conduit à recommander de ne pas interrompre les AVK. Or, près d’un tiers des patients proposés pour l’ablation sont aujourd’hui sous AOD ; les pratiques diffèrent selon les études. Concernant le dabigatran, il est possible de ne pas prescrire une dose (le matin de la procédure) ou deux doses (la veille et le matin) avant l’ablation et de le reprendre immédiatement après. Une étude exploratoire a été mise en route avec le dabigatran afin de confirmer ce concept : RE-CIRCUIT compare le dabigatran 150 mg x 2/j à la warfarine sans interruption pendant la procédure d’ablation. L’arrivée de l’antidote de Pradaxa, l’idarucizumab, va clairement sécuriser ces interventions avec la possibilité de neutraliser l’effet de l’anticoagulant immédiatement en cas de besoin.   L’idarucizumab : 1er agent de réversion disponible   L’idarucizumab, agent de réversion spécifique du dabigatran, concrétise les attentes : à savoir, son effet est prédictible, immédiat, complet et suffisamment prolongé pour pouvoir gérer une hémorragie majeure ou une chirurgie en urgence ; il est notamment dénué d’effet procoagulant. L’idarucizumab est un fragment d’anticorps monoclonal Fab humanisé dont l’affinité pour la thrombine est 350 fois supérieure à celle du dabigatran. Son administration intraveineuse entraine un effet immédiat, sa demi-vie est brève et sa clairance presque immédiate. L’essai multicentrique ouvert RE-VERSE AD a testé l’idarucizumab (deux doses de 2,5 g IV à 15 min d’intervalle) sur deux groupes de patients, présentant un saignement incontrôlé sous dabigatran ou devant subir une procédure chirurgicale ou interventionnelle en urgence(2). Une réversion immédiate et complète de l’anticoagulation a été obtenue chez 88 et 98 % des patients respectivement permettant ainsi aux médecins de gérer la source du saignement ou d’aller opérer le patient avec une hémostase identique à celle d’un patient qui n’aurait pas été anticoagulé. D’après un symposium organisé avec le concours de Boehringer Ingelheim et la participation de L. Fauchier, G. Montalescot, J.-C. Deharo et C. Pollack JESFC, Paris, janvier 2016