« Après une poussée d’insuffisance cardiaque, il est impératif d’optimiser rapidement le traitement »

Cardiologie Pratique – La réadaptation cardiaque peut-elle réduire le risque de réhospitalisation après un épisode de décompensation ? A. COHEN-SOLAL – Oui, c’est certain et c’est même la meilleure solution. Un malade hospitalisé pour décompensation cardiaque sort toujours trop tôt avec, souvent, des facteurs de risque de décompensation non corrigés, un traitement qui n’est pas parfaitement adapté, un bilan biologique incomplet, un manque d’information et d’éducation thérapeutique et un suivi mal organisé. Des systèmes comme PRADO, par exemple, se mettent en place pour organiser ce suivi. Cet état de fait est dû à notre besoin permanent de lits dans nos services de cardiologie, ce qui nous conduit bien souvent à raccourcir les hospitalisations. Le fait de diriger un patient insuffisant cardiaque en réadaptation (hospitalière ou ambulatoire) permet de régler de nombreux problèmes : suivi cardiologique, optimisation thérapeutique, explorations complémentaires. Après un passage entre les mains de cardiologues réadaptateurs, les réhospitalisations sont beaucoup moins fréquentes.   CP – Vous avez précisé que cette période de réadaptation permet d’optimiser le traitement. A. C.-S. – C’est certain. On constate souvent qu’après une hospitalisation pour poussée congestive, certains patients n’ont pas tous les médicaments recommandés (en raison d’une fonction rénale dégradée ou d’une dyskaliémie, par exemple). La période de réadaptation permet de prendre son temps pour adapter le traitement de façon optimale, de réfléchir aux modalités d’augmentation de la posologie des IEC, des bêtabloquants, des diurétiques et de décider ou non de l’introduction d’antialdostérone et d’ivabradine.   CP – Comment utiliser les peptides natriurétiques pour optimiser le traitement ? A. C.-S. – L’adaptation thérapeutique, guidée par les dosages de NT-proBNP, a été développée initialement chez les grands insuffisants cardiaques systoliques qui allaient de poussées en poussées de décompensation. On avait tendance à se satisfaire d’une stabilisation de l’état. Lorsqu’on est guidé par les dosages des peptides natriurétiques, on est indiscutablement incité à majorer les posologies, si besoin, ou si les taux sont normaux, à maintenir le traitement tel quel. Il existe cependant des difficultés, ainsi, chez les sujets âgés, les adaptations thérapeutiques sont souvent difficiles car la tolérance aux médicaments est moins bonne et on ne dispose pas de validation des augmentations de dose dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. Enfin, et cela nous interpelle, une étude toute récente sur l’intérêt du traitement guidé par le dosage NT-proBNP est négative.   CP – Faut-il incrémenter rapidement les différents produits utilisés et introduire d’autres médicaments comme les antialdostérones ou l’ivabradine ? A. C.-S. – Traditionnellement, on disait que nous avions tout notre temps pour adapter le traitement et, en particulier, les bêtabloquants. Mais si on est confronté à un patient qui en est à sa 2e ou 3e poussée d’insuffisance cardiaque, on connaît les problèmes qu’il pose et il faut utiliser les premiers mois pour optimiser au maximum le traitement. Dès le premier mois, il faut instaurer des diurétiques de l’anse et surtout diminuer la fréquence cardiaque. Si, sous bêtabloquant, le coeur reste rapide, il faut sans hésitation recourir à l’ivabradine. On constate avec l’association bêtabloquant/ivabradine des améliorations rapides que nous n’observions pas auparavant. Cette première phase est une phase optimale pour adapter les diurétiques, les antialdostérones et ralentir la fréquence cardiaque. D’après un entretien accordé par A. COHEN-SOLAL à AXIS TV