REZICA : des pistes pour comprendre et structurer la filière de soins dans l’insuffisance cardiaque aiguë

Outre son incidence croissante avec l’âge(3), l’insuffisance cardiaque (IC) est caractérisée par sa prévalence variable selon les régions(3). Une étude nationale observationnelle incluant 69 958 patients hospitalisés en 2009 avec un diagnostic principal d’IC montre une mortalité hospitalière de 6,4 %, 11 % durant les 30 jours post-hospitalisation, 29 % à 1 an et 40 % à 2 ans, ce qui implique la nécessité d’une prise en charge pendant l’hospitalisation et au-delà(3). L’objectif est d’optimiser la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë, ce qui implique d’organiser le parcours de soins non seulement hospitalier mais aussi post-hospitalier, en sachant que la moitié des patients ne consulteront pas de cardiologue en ambulatoire(4). Méthodologie de REZICA(4) L’insuffisance cardiaque nécessite une prise en charge multidisciplinaire qui fait intervenir le médecin référent, le cardiologue et l’urgentiste, mais aussi des services autres que la cardiologie telles que la gériatrie, la médecine interne, les infirmières et les réadaptateurs. Il est donc nécessaire d’analyser les parcours de tous les patients, notamment ceux qui ne passent pas par les services de cardiologie afin d’optimiser leur prise en charge. Il n’existe pas de parcours de soins idéal et un état des lieux était nécessaire. La première phase du projet REZICA a été conduite début 2014 dans 9 centres pilotes (hôpitaux publics, universitaires ou non, et privés), avec pour but de mieux cibler les problématiques ; 500 premiers patients ont été inclus. Dans chaque centre ont été désignés les membres d’un comité de pilotage, incluant urgentistes et cardiologues. L’objectif de ce comité était la coordination du travail des différentes équipes impliquées dans le projet. La collecte des données se faisait grâce à une fiche patient. L’analyse des données a permis à chaque centre participant de décrire le parcours de soins local du patient insuffisant cardiaque. Dans une deuxième étape, la démarche a été déployée auprès de 22 centres, ce qui a permis de recueillir 1 822 fiches patients (76 en moyenne par centre). La fiche patient a évolué à partir de 2015 en incluant davantage de données démographiques. Elle recense notamment : le délai entre la manifestation des premiers symptômes et la prise en charge médicale, puis l’arrivée aux urgences ; le premier appel (médecin ou cardiologue traitant, urgences SAMU-SMUR) ; le médecin prenant en charge le patient aux urgences ; la durée de la phase hospitalière en urgence, en USIC, puis dans un service d’hospitalisation ; la filière post-hospitalisation. Sont aussi collectées des données concernant l’évaluation de la dyspnée, la réalisation de l’échographie aux urgences, l’utilisation de scores par les urgentistes et les cardiologues. Une « photographie » de la prise en charge actuelle L’analyse des parcours collectés dans REZICA offre des pistes de réflexion. Comme attendu, la population des patients admis pour IC aiguë est âgée ; les caractéristiques démographiques sont conformes à celles décrites dans la littérature et les comorbidités sont multiples. À l’entrée, les profils démographiques, tensionnel et fonctionnel cardiaque de la population analysée sont très comparables à ceux du registre OFICA(6). La grande majorité des patients appellent en premier le médecin généraliste (34 %) ou le SAMU-SMUR (24 %), rarement le cardiologue(4). La moitié environ des patients a déjà été hospitalisée pour une décompensation cardiaque et la majorité d’entre eux connaissent leur maladie(4). Les motifs d’appel — majoration de la dyspnée, œdèmes, choc cardiogénique — sont conformes aux données publiées, de même que les cardiopathies causales et les facteurs de décompensation(4). Sur l’ensemble du parcours hospitalier, la durée moyenne est de 6 jours et 16 heures, ce qui correspond au début de la prise en charge par une unité hospitalière jusqu’à la sortie de l’hôpital(4). Cette durée ne prend pas en compte le délai lié au patient, entre le début des symptômes et l’appel au médecin ou au 15 (3 jours en moyenne)(4), ce qui représente une fenêtre d’intervention pendant laquelle on pourrait éviter l’hospitalisation. C’est là une des pistes d’amélioration. La prise en charge initiale de la décompensation revient majoritairement (77 %) aux urgentistes (services des urgences)(4). Ensuite, 29 % des patients, les plus graves, seront admis en USIC (préférentiellement via les SMUR) et 66 % vont passer dans un service d’hospitalisation conventionnelle, notamment de cardiologie (préférentiellement via les urgences) et ce, compte tenu des particularités régionales d’organisation des services hospitaliers(4). L’analyse de la mortalité hospitalière permettra de mieux qualifier les parcours en fonction des pratiques. Les pratiques de traitement par le médecin urgentiste du SMUR (O2, diurétiques, dérivés nitrés, ventilation non invasive, inotropes) devront être analysées. En revanche, il est rassurant de constater que les patients admis aux urgences bénéficient de plus en plus souvent d’une échographie, qui devrait contribuer plus largement au diagnostic et à la stratification du risque. Quelle prise en charge à la sortie ? Après l’hospitalisation, 69 % seulement des patients retournent à domicile, ce qui recouvre probablement une perte d’autonomie chez nombre d’entre eux(4). Habituellement, un certain nombre de thérapies ont été optimisées au cours de l’hospitalisation. Il en est de même du suivi en aval de l’hospitalisation dans la mesure où le patient est peu enclin à revoir le cardiologue ou le médecin généraliste(4). A priori 56 % des patients ont un rendez- vous pris avec un cardiologue et 40 % bénéficient d’une éducation thérapeutique. Les patients admis en cardiologie sont relativement plus jeunes que ceux admis dans d’autres services, plus sévères et avec des durées d’hospitalisation plus longues. L’analyse des patients décédés montre qu’il s’agit de patients plus âgés, plus sévères(4). Il n’y a pas de différence de durée et de modalité de parcours entre le CHU et le CHG(4). Quelles pistes d’amélioration ? La confrontation des expériences lors de cette première journée d’échanges sur le programme REZICA a conduit à formuler plusieurs propositions d’actions à mettre en œuvre en amont de l’arrivée aux urgences jusqu’après la sortie hospitalière au sein des filières hospitalières : - mieux informer les patients insuffisants cardiaques sur les symptômes et signes de décompensation, pour réduire le « délai patient » de prise en charge ; - créer une filière de soins pluridisciplinaire dédiée à l’insuffisance cardiaque au sein de chaque établissement ; - créer un score d’évaluation de la gravité de l’insuffisance cardiaque aiguë pour mieux orienter la prise en charge ; - prévoir une évaluation gériatrique du patient hospitalisé pour l’orienter vers la structure de sortie la mieux adaptée. REZICA DAY : Au coeur du parcours de soins, Novartis Publi-rédactionnel réalisé par Cardiologie Pratique pour Novartis