RE-DUAL PCI : de nouveaux arguments en faveur de la bithérapie antithrombotique

RE-DUAL PCI est la deuxième étude (après PIONEER AFPCI) évaluant une bithérapie basée sur un AOD comparativement à la stratégie habituelle de trithérapie basée sur un AVK. D’autres études sont en cours, avec l’apixaban (AUGUSTUS ACS/PCI ) et l’edoxaban (ENTRUST-AF-PCI). La présentation de RE-DUAL PCI coïncide avec la mise à jour des recommandations de l’ESC sur la bithérapie antiplaquettaire dans la maladie coronaire, lesquelles mettent l’accent sur l’individualisation de la stratégie thérapeutique en fonction du risque prévalent, ischémique ou hémorragique. Chez les patients à risque ischémique prévalent, la trithérapie reste justifiée mais sa durée doit être modulée en fonction du risque individuel afin d’éviter les événements hémorragiques qui péjorent le pronostic à court et long terme. Lorsque le risque hémorragique est prévalent, une bithérapie peut se substituer en postangioplastie immédiat à une trithérapie, laquelle ne devrait pas excéder 1 mois. Les AOD ont largement fait la preuve de leur efficacité en prévention des événements ischémiques et d’un moindre risque hémorragique sous traitement, ce qui justifie les essais thérapeutiques réalisés chez des patients nécessitant un double traitement antithrombotique, anticoagulant et antiagrégant plaquettaire.   RE-DUAL PCI : bithérapie vs trithérapie   L’étude RE-DUAL PCI est une étude multicentrique randomisée ouverte ayant inclus 2 725 patients en FA, à 3 bras : – deux schémas de bithérapie : dabigatran 150 mg x 2/j + inhibiteur P2Y12 (clopidogrel ou ticagrelor), ou dabigatran 110 mg x 2/j + inhibiteur P2Y12 ; – le schéma de trithérapie habituel associant warfarine (INR 2-3) + inhibiteur P2Y12 + aspirine (1 mois si stent nu, 3 mois si stent à élution). La durée du suivi a été d’au moins 6 mois, 14 mois en moyenne. Le critère primaire d’évaluation réunissait : les événements hémorragiques majeurs ou les événements hémorragiques cliniquement significatifs non majeurs (critères de l’ISTH). Les patients ont été randomisés 120 h après angioplastie en fonction de l’âge : dans l’un des 3 bras pour tous les patients âgés de < 80 ans (< 70 ans au Japon) y compris chez les patients ≥ 80 ans aux États-Unis ; entre dabigatran à faible dose et trithérapie chez les ≥ 80 ans dans le monde entier sauf aux États-Unis (≥ 70 ans au Japon). Il faut noter que l’étude inclut plus de 20 % de patients âgés de ≥ 80 ans (≥ 70 ans au Japon). Le CHA2DS2-VASc est assez élevé (3,7 en moyenne) de même que le HAS-BLED (2,7 en moyenne).   Forte réduction d’incidence des événements hémorragiques   Les résultats sur le critère primaire montrent une réduction de 48 % (0,42-0,63, p < 0,0001 pour la non-infériorité et la supériorité) avec la bithérapie à faible dose vs trithérapie, et de 28 % (0,58-0,88, p < 0,0001 de non-infériorité, p = 0,002 pour la supériorité) avec la bithérapie à forte dose vs trithérapie, soit une réduction du risque absolu de 11,5 % et 5,5 % respectivement dans les groupes bithérapie à faible et forte dose vs trithérapie. La réduction absolue du risque de l’ensemble des événements hémorragiques est de 15,8 % et 8,1 %, respectivement, celle des événements hémorragiques majeurs de 4,2 % et 2,8 %. Le taux d’hémorragies cérébrales est bas et nettement réduit dans les groupes bithérapie : 0,3 % et 0,1 % dans les groupes dabigatran à faible et forte dose, vs 1 % dans le groupe trithérapie. Les résultats sur le critère ischémique sont rassurants : la bithérapie est non inférieure à la bithérapie sur le critère composite d’efficacité regroupant les événements thromboemboliques ou les revascularisations non programmées (HR 1,04, 0,84-1,29, p = 0,0047 de non-infériorité pour la comparaison des deux groupes dabigatran vs trithérapie). Une analyse séparée des critères thromboemboliques ne montre aucune différence significative entre les groupes bithérapie et trithérapie. Les résultats sont homogènes quels que soient l’âge et la nature du P2Y12. On peut donc conclure que la stratégie de bithérapie basée sur le dabigatran à la dose approuvée en prévention des AVC est une alternative sûre et efficace à la trithérapie chez les patients en FA en postangioplastie. D’après un symposium Boehringer Ingelheim : « RE-DUAL PCI and reversal : improving care decisions after coronary revascularisation », avec la participation de G. Nickenig, C. Cannon et T. Williness