Vers un usage responsable des AOD

FA + angioplastie   La maladie coronaire est souvent associée chez les patients en FA, nécessitant la mise en œuvre d’une angioplastie. En 2016, l’essai PIONEER AF-PCI a montré qu’une bithérapie associant le rivaroxaban 15 mg/j et un inhibiteur P2Y12 pendant 12 mois ou le rivaroxaban 2,5 mg x 2/j associé à une bithérapie antiplaquettaire (DAPT) pendant 1, 6 ou 12 mois est aussi efficace sur la prévention des événements ischémiques et diminue le risque de saignement cliniquement significatif ou majeur comparativement au traitement standard faisant appel aux anti-vitamine K + DAPT(1) ; en outre les deux schémas de traitement par le rivaroxaban diminuent le risque de réhospitalisation(2). Cette étude a conduit à réviser les recommandations de l’ESC(3) : – en cas d’utilisation d’un AOD associé à l’aspirine et/ou au clopidogrel, la plus faible dose approuvée et ayant montré son efficacité en prévention des AVC dans des études en FA doit être envisagée (IIa) ; – en association à l’aspirine et/ou au clopidogrel, le rivaroxaban 15 mg/j peut être utilisé au lieu de la dose de 20 mg/j (IIb). En outre, le rivaroxaban est approuvé en Europe à la dose de 15 mg/j en association à un inhibiteur P2Y12 chez les patients en FANV nécessitant un traitement anticoagulant et devant bénéficier d’une angioplastie avec stenting.   Cardioversion et ablation par cathéter   Les essais randomisés de phase 3 et les métaanalyses suggèrent que les AOD sont efficaces et sûrs dans le cadre de ces procédures. Parmi les essais ayant spécifiquement étudié un AOD dans le cadre de la cardioversion, l’étude X-VERT n’a pas montré de différence significative entre les groupes rivaroxaban et AVK en termes d’événements thromboemboliques (respectivement 0,51 et 0,61 %) et hémorragiques (respectivement 1,02 et 0,80 %)(4). En outre, le recours au rivaroxaban dans la stratégie de cardioversion différée permet à un pourcentage significativement supérieur de patients de bénéficier de la procédure à la date prévue (p < 0,001). L’étude VENTURE AF qui comparait le rivaroxaban à un AVK dans les procédures d’ablation a montré un très faible taux de thromboembolie (2/250) et d’hémorragie (1/250), tous les événements étant survenus dans le groupe AVK(5).   Altération de la fonction rénale   Une large proportion de patients en FA présente une altération de la fonction rénale ou une insuffisance cardiaque, susceptibles d’interférer avec le traitement anticoagulant. L’hétérogénéité du risque hémorragique chez les patients inclus dans les études pivots des AOD vs AVK explique la difficulté de comparaison entre les différents anticoagulants. Dans l’étude ROCKET-AF(6), 63 % des patients inclus avaient un score HAS-BLED élevé (3-6), proportion supérieure à celles des patents inclus dans RE-LY et ARISTOTLE (10 % et 23 %). La métaanalyse des essais pivots des AOD montre que les AOD ont tendance à être plus efficaces chez les patients dont la fonction rénale est altérée vs fonction rénale normale, sans majoration du risque hémorragique(7). Ce constat est à replacer dans le contexte des réductions de dose recommandées chez les patients, en sachant que les schémas posologiques diffèrent entre les AOD, le plus simple étant celui du rivaroxaban : diminution de 20 à 15 mg/j lorsque la ClCr est comprise entre 30 et 49 ml/min. Or, en vie réelle, nombre de prescriptions d’AOD sont sous-dosées comparativement aux essais cliniques, sans justification notamment rénale, ce qui aboutit à une majoration du risque ischémique. Le rivaroxaban a été évalué prospectivement à dose spécifique selon la fonction rénale, montrant une efficacité anti-ischémique constante comparativement aux AVK (HR 0,86 et 0,89 dans les groupes de ClCr 30-49 et  50 ml/min, respectivement)(8). La supériorité du rivaroxaban sur l’AVK dans ROCKET-AF en termes d’événements hémorragiques et ischémiques est confortée par les données en vie réelle(9) : chez les patients à fonction rénale altérée, réduction du risque d’AVC ischémique (HR 0,55, 0,40-0,77, p = 0,004), et du critère composite d’événements ischémiques (HR 0,62, 0,53-0,73, p < 0,0001), sans augmentation du risque hémorragique (HR 0,98, NS). Cette analyse contraste avec les résultats disparates du registre national danois pour la période 2011-2016 chez les patients à fonction rénale altérée, selon les AOD utilisés : sur le risque ischémique, le rivaroxaban 15 mg/j et le dabigatran 110 mg x 2/j sont supérieurs à l’AVK (HR 0,59, 0,25-1,39 et 0,89, 0,79-1,64, respectivement), alors que l’apixaban 2,5 mg x 2/j fait moins bien (HR 1,42, 0,85-2,39)(10) (figure). Figure. Événements chez les patients insuffisants rénaux traités par AOD à dose réduite (d’après(10)). Sujets âgés   Cette population pourrait bénéficier encore davantage du rivaroxaban. Ainsi, le bénéfice est plus important chez les  75 ans vs < 75 ans sur les critères de mortalité toutes causes, AVC ischémique et hémorragies potentiellement létales(11). Dans le registre national danois, les patients de  80 ans traités par rivaroxaban voient leur risque ischémique réduit vs AVK (HR 0,71, 0,52-0,95), bénéfice significatif qui n’est pas retrouvé dans les sous-groupes traités par apixaban ou dabigatran à doses réduites.   Polymédication   Bien que la polymédication ne soit pas associée à une augmentation du risque ischémique (HR 1,2 pour 10 vs 0-4 médicaments), elle augmente le risque hémorragique (+47 % pour cette comparaison)(12). D’après un symposium des laboratoires Bayer : « Protecting patients through responsible use of novel anticoagulants. The right dose for the right patient for stroke protection » avec la participation de K. Fox, SH. Hohnloser, C. Ruff et R. Cappato