LDL-cholestérol : un bénéfice clinique, même en l’abaissant en dessous de 0,20 g/L

L’évolution progressive vers des valeurs de plus en plus basses de LDL-C Il y a 30 ans, quand a commencé l’étude 4S, les patients inclus avaient un LDL-C de base en moyenne à 1,80 g/L et ne recevaient pas d’hypolipémiant. Dans la décennie 2010, dans la plupart des essais conduits pour évaluer des hypolipémiants, les patients avaient en moyenne un LDL-C de base inférieur à 1 g/L et recevaient majoritairement des statines et/ou de l’ézétimibe. Or tous ces essais, sous réserve des éléments discutés dans l’article sur la mortalité en prévention CV primaire, ont démontré qu’il existe un bénéfice clinique à diminuer le LDL-C nettement en dessous des 0,70 g/L que constitue l’objectif cible de LDL-C des recommandations, pour les patients à risque le plus élevé. Le plus emblématique de ces essais est l’étude FOURIER dont le LDL-C moyen atteint sous traitement a été de 0,30 g/L et dans lequel plus de 40 % des patients traités avaient un LDL-C inférieur à 0,20 g/L. Or, un travail complémentaire de cet essai, paru en fin d’année 2017 dans le Lancet a montré qu’il y a une relation directe et linéaire entre le LDL-C sous traitement et l’incidence des événements CV majeurs, plus le LDLC est bas, plus bas est le risque d’événements CV majeurs et cela jusqu’à des valeurs inférieures à 0,2 g/L (figure). Par ailleurs, il n’y a pas d’association entre la valeur du LDL-C même inférieure à 0,20 g/L et le risque d’altération des fonctions cognitives. Figure. Corrélation entre les niveaux de LDL-C atteints dans l’étude FOURIER et l’incidence des événements CV majeurs (décès CV, IDM, AVC, angor instable ou revascularisation coronaire). Quelle influence pour la pratique ? Ces données nouvelles et majeures rendent compte du caractère relatif et transitoire que peuvent avoir des recommandations de pratique. Elles posent la question de savoir quelle est l’attitude maintenant la plus adaptée en matière de prise en charge des dyslipidémies. Dans un dernier article de ce dossier, nous allons présenter les questions maintenant posées par ces nouvelles données et dans un second dossier nous aborderons les différents modèles pouvant servir de base aux décisions thérapeutiques et les limites de l’évaluation du risque cardiovasculaire au moyen de grilles de risque.