L’angioplastie coronaire améliore-t-elle l’insuffisance cardiaque chronique ?

L'étude randomisée STICH a montré que les insuffisants cardiaques systoliques coronariens revascularisés par pontage aorto-coronaire ont une meilleure survie que ceux qui ne reçoivent que le traitement médical. Mais dans cette étude, les insuffisants cardiaques présentaient un angor dans près des 2/3 des cas et avaient un âge moyen de 60 ans. Dans la pratique, proposer un pontage aorto-coronaire à un pat ient insuffisant cardiaque sans angor n’est pas commun, surtout s’il a dépassé 75 ans. Quelle est la place de l’angioplastie coronaire chez ces patients ? Par exemple, une coronaropathie est connue chez 57 % des patients insuffisants cardiaques dans le registre américain ADHERE. Chez l’insuffisant cardiaque âgé, la prévalence de la maladie coronaire est souvent sous-estimée : le patient se mobilise peu et n’atteint pas le seuil de la douleur angineuse. De plus, les explorations à la recherche d’une maladie coronaire sont moins souvent réalisées. Dans notre série de patients octo- ou nonagénaires hospitalisés en urgence à La Timone et atteints d’une insuffisance cardiaque chronique, les patients avaient le plus souvent un antécédent de coronaropathie et/ou une HTA (tableau 1). Dans le cas particulier de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée, la prévalence de la maladie coronaire significative est très élevée si on réalise une coronarographie systématique. Par exemple, Trevisan et coll. (2018) ont trouvé une maladie coronaire chez 80 % des patients dans une population d’insuffisants cardiaques à fonction systolique préservée d’âge médian de 79 ans. La coronarographie est rarement pratiquée dans le bilan de l’insuffisance cardiaque. Ainsi dans l’étude de Doshi (2016), seulement 16,5 % des insuffisants cardiaques ont eu une coronarographie dans les 90 jours suivant une première hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Les explications potentielles sont : – souvent un âge avancé et des comorbidités ; – la nature fréquemment complexe des lésions chez l’insuffisant cardiaque : atteinte pluritronculaire impliquant souvent des artères de petit calibre, présence fréquente d’occlusions coronaires complètes ; – la crainte justifiée des effets indésirables de la coronarographie et des procédures de revascularisation percutanées chez l’insuffisant cardiaque. Dans l’étude HEART (Cleland 2011), 2 patients sur 63 sont morts des complications de la coronarographie ! Dans le registre britannique d’angioplasties coronaires BCIS, le risque mortel de l’angioplastie chez le patient coronarien stable est multiplié par 5 lorsque la FEVG est inférieure à 30 % (figure). Le risque de néphropathie à l’iode est aussi augmenté chez ces patients souvent âgés et insuffisants rénaux. Figure. Mortalité dans les 30 jours suivant une intervention coronaire percutanée en fonction de la FEVG chez des coronariens stables dans le registre BCIS. Le muscle myocardique de l’insuffisant cardiaque chronique associe fibrose et zones viables en proportions variables. Les zones non fibrosées peuvent être normalement irriguées, ischémiques à l’effort ou en hibernation du fait d’un apport sanguin insuffisant au repos. La démonstration de la viabilité myocardique peut être faite par échocardiographie de contraste, par échographie-dobutamine, par scintigraphie SPECT, par PET ou par étude du rehaussement tardif à l’IRM. Il existe des arguments pour penser que les patients avec plus de 10 % de myocarde dysfonctionnant, mais viable, ont plus de chance de bénéficier d’une revascularisation. Mais les preuves sont insuffisantes. Dans l’étude STICH, citée plus haut, la viabilité myocardique n’a pas permis d’identifier les bons répondeurs à la revascularisation par pontage aorto-coronaire. Il en résulte que les recommandations ne laissent qu’une place modeste à cette recherche de viabilité. Idéalement, l’évaluation de l’angioplastie coronaire devrait se faire avec la même rigueur que celle d’un médicament de l’insuffisance cardiaque. Comme le rappelle l’EMA (tableau 2), le but principal d’un traitement de l’insuffisance cardiaque est de diminuer la mortalité cardiovasculaire et de prévenir les hospitalisations. Le critère principal des études de phase 3 est donc habituellement soit la mortalité, soit le critère composite hospitalisation pour insuffisance cardiaque + mort d’origine cardiaque. Dans certaines populations de patients, par exemple les insuffisants cardiaques au stade de la cachexie ou les porteurs de cardiomyopathie hypertrophique, l’amélioration fonctionnelle peut être le critère principal d’efficacité. Les effets sur l’hémodynamique et sur les biomarqueurs sont des données intéressantes dans les phases initiales du développement, mais elles ne peuvent être acceptées comme critères d’évaluation dans une étude pivot. L’angioplastie coronaire n’a validé aucune de ces étapes dans l’insuffisance cardiaque, quoique pratiquée depuis près de 40 ans ! Ces études n’avaient pas pour but de montrer l’intérêt de l’angioplastie pour améliorer l’insuffisance cardiaque, et une forte proportion des patients inclus avait une FEVG normale. Toutes ces études à l’exception de REVASC n’avaient pas de groupe témoin. Dans REVASC (Mashayekhi 2018), 205 patients avec occlusion coronaire chronique étaient randomisés en intervention coronaire percutanée ou pas. L’IRM cardiaque était réalisée à l’inclusion et 6 mois après. La FEVG était améliorée de manière non significative après angioplastie (57 % versus 54,7 %) et dans le groupe témoin (61 % versus 59,6 %). L’étude HEART (Cleland 2011) avait pour ambition de montrer qu’une stratégie de revascularisation diminue la mortalité chez des insuffisants cardiaques systoliques avec du myocarde viable de cinétique diminuée. Les patients avec FEVG ≤ 35 % étaient randomisés en deux groupes : traitement médical ou traitement médical ± angioplastie coronaire. Au bout d’un suivi médian de 59 mois, la mortalité était identique dans les deux groupes. Malheureusement, seulement 138 patients ont été inclus, soit un effectif très en dessous de celui nécessaire pour évaluer l’effet de l’angioplastie sur la mortalité. L’étude REVIVED-BCIS2 en cours devrait permettre d’évaluer correctement l’intérêt de l’angioplastie coronaire dans l’insuffisance cardiaque. Dans cette étude, des insuffisants cardiaques systoliques avec du myocarde viable dans au moins 4 segments sont randomisés en un groupe recevant le traitement médical et un groupe recevant traitement médical + angioplastie coronaire. Son critère principal associe mortalité globale et hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Le premier critère secondaire est la FEVG. Ses résultats sont attendus pour 2022. D’ici là, il persistera un doute sur l’intérêt de l’angioplastie coronaire chez l’insuffisant cardiaque sans angor. En pratique ▸ Les recommandations de l’ESC 2018 demeurent d’actualité (tableau 3). ▸ La revascularisation par angioplastie semble particulièrement souhaitable quand la zone ischémiée est importante (> 10 % du myocarde), quand les lésions sont proximales et lorsque la revascularisation paraît techniquement facile. Une perspective intéressante est l’imagerie de fusion associant par exemple le scanner coronaire et la scintigraphie myocardique (ou l’IRM cardiaque après rehaussement tardif). Cette imagerie devrait permettre de mieux identifier les lésions qui justifient une revascularisation.