Le défibrillateur extravasculaire - The Extravascular ICD Pivotal Study

Il s’agit d’un défibrillateur implanté entièrement en dehors des structures cardiovasculaires, avec un boîtier sous-cutané positionné dans une loge axillaire reliée à une sonde en position paracardiaque, sous le sternum. Un outil spécifique est utilisé pour la tunnellisation rétrosternale de la sonde qui présente un design particulier en epsilone (figure 1). Les avantages théoriques d’un tel système sont multiples. D’une part, par sa plus grande proximité avec le massif ventriculaire, la sonde est capable de stimuler pour délivrer une stimulation anti-bradycardique de secours ou antitachycardique (ATP). D’autre part le seuil de défibrillation est abaissé par rapport à une sonde sous-cutanée – l’appareil pouvant délivrer jusqu’à 40 J – permettant une diminution de moitié du volume du boîtier. Ses caractéristiques sont donc similaires à celui d’un système endocavitaire simple  chambre : mémoires d’évènements, zones de détection, stimulation, ATP, taille du boîtier (33 cc), et longévité de la batterie (> 10 ans). Cette étude a inclus de manière prospective dans 46 centres et 17 pays un total de 316 patients avec une indication de défibrillateur, que ce soit en prévention primaire ou secondaire (18 %) : âge moyen 54 ans, 75 % d’hommes, fraction d’éjection moyenne 39 % (41 % de cardiopathies ischémiques). Ils ont été suivis pendant 6 mois. Il n’y a eu qu’un seul échec de positionnement de la sonde rétrosternale (99,7 % de succès d’implantation). Le critère primaire d’efficacité était le taux de défibrillation. Sur les 302 patients ayant complété le protocole de défibrillation, 98,7 % l’ont fait avec succès (2 chocs efficaces à 30 J, soit une marge de sécurité de 10 J), avec 72 % de succès de défibrillation à 20 J, et même 51 % à 15 J. Il n’y a eu aucun échec de détection d’arythmie ventriculaire induite (seuil de sensibilité à 0,2 mV). La stimulation ventriculaire fonctionnait à l’implantation dans 98 % des cas, avec un seuil moyen à 5 V. Le critère primaire de sécurité était le taux de complications majeures à 6 mois. Vingt-cinq complications ont eu lieu chez 23 patients — soit 93 % de patients sans complication majeure à 6 mois —, essentiellement des déplacements de sonde (10), mais surtout aucune perforation cardiaque et aucun décès. Au cours du suivi, 66 épisodes d’arythmies ventriculaires spontanées sont survenus, avec un taux d’efficacité de l’ATP de 70 %, et du 1er choc de 77 %. Des thérapies inappropriées sont survenues chez 10 % des patients, incluant notamment 42 % d’épisodes de surdétection de l’onde P, une complication assez spécifique à ce système, 14 % de surdétection de l’onde T, et 23 % de bruit. Au total, les résultats de cette étude sont très prometteurs. Le taux quasi parfait de succès d’implantation de la sonde dans une région rétrosternale peu habituelle pour les rythmologues, sans aucune perforation cardiaque, est une prouesse. L’efficacité est aussi au rendez-vous avec un taux de défibrillation à 30 J comparable à ce qu’avait montré le défibrillateur sous-cutané (S-ICD) à ses débuts, mais à 65 J(2). Parmi les spécificités de ce système, la stimulation antibradycardique fonctionne bien, malgré le fait qu’elle puisse être ressentie, et l’ATP a permis d’éviter un choc dans la majorité des cas. Concernant les bémols, on retiendra essentiellement le taux élevé de chocs inappropriés, comparable malgré tout à celui de la 1re génération de S-ICD(3), mais qui nécessite une amélioration des algorithmes de détection, et de la technique d’implantation notamment pour limiter la surdétection d’ondes P. Un suivi à plus long terme est attendu pour une intégration de ce nouveau défibrillateur dans notre boîte à outils.