Insuffisance cardiaque : pourquoi, comment débuter le traitement par iSGLT2 à l’hôpital ?

La phase hospitalière fournit l’opportunité d’initier le traitement préconisé par les recommandations, après la phase aiguë et avant la sortie de l’hôpital. Les objectifs sont : d’éviter une nouvelle poussée d’IC aiguë en traitant la congestion résiduelle et sa récidive ; d’améliorer le pronostic à court et à long terme en instaurant la quadrithérapie avant la sortie ; de planifier la prise en charge ultérieure pendant la période de transition. L’initiation précoce des iSGLT2 dans les 6 premières semaines suivant l’entrée à l’hôpital est recommandée pour plusieurs raisons : ils sont très bien tolérés, même chez les patients hypotendus(3) ; en raison de leurs effets favorables sur la fonction rénale(3) ; ils sont rapidement efficaces sur les critères cliniques et la qualité de vie, quelles que soient les thérapeutiques associées(3) ; ils potentialisent la tolérance des autres traitements de l’IC et permettent de limiter les doses de diurétiques(4).   Des recommandations peu suivies en pratique   En pratique, ces recommandations sont loin d’être régulièrement appliquées, comme le montrent les résultats des registres en vie réelle. Pourtant, il a été démontré que la mise en route et l’optimisation du traitement recommandé s’accompagne d’une réduction des taux de NT-proBNP, laquelle améliore le pronostic en termes de mortalité toutes causes ou réadmission hospitalière(5). Or, le registre nord-américain Get With the Guidelines-Heart Failure a montré que seulement 4,1 % des hôpitaux font sortir au moins la moitié des patients avec une ordonnance d’iSGLT2, un tiers des hôpitaux moins de la moitié des patients et un autre tiers moins d’un quart des patients, etc(6). La principale raison de ne pas prescrire le traitement recommandé est l’inertie clinique, d’autant plus fréquente que les patients sont à haut risque (patients âgés fragiles, insuffisants rénaux ou diabétiques) alors que paradoxalement ils bénéficieraient davantage du traitement.   Le bénéfice des iSGLT2 sur la mortalité cardiovasculaire ou l’hospitalisation pour IC a été mis en évidence quelle que soit la fraction d’éjection, soit une réduction significative de 23 % de ce critère composite dans une métaanalyse regroupant 5 essais cliniques (p < 0,0001)(7). Dans EMPEROR-Reduced(8) et EMPEROR-Preserved(9), le traitement par empagliflozine a permis une réduction précoce du risque relatif du critère composite de 25 % et 21 % respectivement qui atteint la significativité au bout de 12 jours et 18 jours respectivement, avec un maintien du bénéfice clinique à long terme. L’initiation précoce du traitement par iSGLT2 permet d’éviter une détérioration de l’IC. Parmi divers essais portant sur les traitements de l’IC à la phase hospitalière, l’essai EMPULSE a comparé, chez 530 patients stabilisés après une IC aiguë (de tout type), le traitement par empagliflozine 10 mg versus placebo sur une durée de 3 mois, les patients étant randomisés dans les 5 premiers jours de l’hospitalisation(10).  Le bénéfice clinique a été évalué sur un cri- tère composite (décès, nombre d’hospitalisations en urgence et visites non programmées, délai avant la première réhospitalisation, amélioration du score KCCQTS). L’étude a montré une amélioration de 36 % du bénéfice clinique et de chacun des critères pris séparément chez les patients pris en charge précocement par empagliflozine (IC : 1,09-1,68 ; p = 0,0054). En outre, le bénéfice thérapeutique est observé quels que soient l’âge (> ou < 70 ans), le DFGe (< 60 ou > 60 mL/min/1,73 m2) et la FEVG de base (≤ 40 ou > 40 %). Le traitement par empagliflozine permet une réduction significative de 35 % du délai avant le décès ou la réhospitalisation (IC : 0,43- 0,99 ; p = 0,0423) (Voors AA et al. AHA 2021), soit un NNT de 15. D’autres bénéfices cliniques résultent du traitement par empagliflozine : amélioration du poids corporel après ajustement sur la dose de diurétique de l’anse, du score clinique de congestion, pas de changement du DFGe à 90 jours. Dans l’étude EMPULSE, les patients sous empagliflozine ont présenté moins d’effets indésirables que ceux sous placebo, notamment en termes d’hypotension, d’insuffisance rénale ou de risque d’acido-cétose.   De (mauvaises) raisons pour ne pas prescrire un iSGLT2 ?   La mise en route du traitement par iSGLT2 à l’hôpital se heurte à plusieurs craintes : en raison de l’âge du patient, du risque de déplétion volumique et d’hypotension, de dégradation de la fonction rénale, d’effets indésirables. Ces craintes sont infondées. En effet, les résultats observés dans les études cliniques montrent des bénéfices cliniques statistiquement signific tifs quel que soit l’âge, y compris au-delà de 75 ans ; le bénéfice absolu est même plus important chez les sujets âgés. Le risque d’effets indésirables graves augmente, certes, avec l’âge, mais leur incidence n’est pas augmentée et est même plus basse chez les patients âgés sous iSGLT2 comparativement au placebo. Les infections génito-urinaires sont plus fréquentes mais faciles à traiter. On n’observe pas d’effet du traitement iSGLT2 sur la pression artérielle. La crainte d’une dégradation de la fonction rénale doit être balayée, et le bénéfice/risque du traitement est plutôt majoré chez les sujets dont le DFG est < 60 mL/min/1,73 kg/m2. La baisse du DFGe observée à l’introduction du traitement est temporaire et non associée aux événements majeurs mais au contraire associée à une meilleure protection rénale. Enfin, les infections uro-génitales sont rares, le plus souvent peu sévères, faciles à traiter et ne nécessitent pas l’arrêt du traitement. Le traitement iSGLT2 doit être débuté le plus tôt possible, en une prise unique quotidienne quel que soit le moment de la journée, sans nécessité de titration. Ne pas les prescrire avant la sortie de l’hôpital signifie une perte de chance pour les patients. D’après un symposium Boehringer Ingelheim/Lilly avec la participation de I. Pinea, A. Bayés-Genis, J. Teerlink et M. Kosiborod ESC 2023