Prise en charge rythmique des patients asymptomatiques : la fibrillation atriale

Fibrillation atriale asymptomatique   La FA est parfois découverte sur un ECG systématique ou par les autres techniques d’enregistrement ou surveillance de plus ou moins longue durée, et parfois est totalement asymptomatique. La « charge en FA » de ces patients est jugée plus importante que quand ces épisodes sont découverts dans les mémoires des prothèses implantées (car ceux-ci sont probablement plus rares dans ce cadre). La prévalence réelle de la FA asymptomatique reste inconnue, mais des taux de 10 à 40 % sont retrouvés en fonction de la population étudiée et de la durée du monitoring, plus fréquemment chez les hommes, les sujets âgés, et en cas de FA persistante. Après ablation, les épisodes asymptomatiques sont fréquents (un tiers des patients avec récidives ne présenteront que des épisodes asymptomatiques). La FA asymptomatique pourrait avoir un pronostic moins favorable que la FA symptomatique, avec plus grande morbidité et mortalité, probablement du fait d’un retard à la prise en charge notamment concernant les anticoagulants (du moins quand ceux-ci sont nécessaires). La charge en FA semble corrélée au risque d’insuffisance cardiaque, à la mortalité et aux troubles cognitifs. La conception du risque thromboembolique a évolué avec les enregistrements de longue durée, et il semble qu’il soit supérieur en cas de FA permanente versus persistante versus paroxystique. En outre il semble exister une évolutivité rythmique plus marquée que pour la FA symptomatique : en 5 à 10 ans, un quart à la moitié passera des formes paroxystiques à persistante et de persistante à permanente, probablement du fait de l’absence ou retard de prise en charge. Les patients avec FA asymptomatique doivent être pris en charge de la même manière que les autres concernant le risque thrombo-embolique, la gestion des fréquences et le dépistage d’une cardiomyopathie rythmique. Aucune étude n’a été réalisée concernant cette population précise, mais il n’y a aucun argument pour penser que ces mesures soient moins efficaces que pour les formes symptomatiques. La prévention des facteurs favorisants doit être effectuée (hypertension méconnue, surpoids, apnée du sommeil, cardiopathie structurelle), et est vraisemblablement aussi efficace qu’en cas d’arythmie symptomatique. Les anticoagulants doivent être prescrits selon le score CHA2DS2-VASc, même si leur acceptabilité peut être moindre du fait de l’absence de symptômes. La réduction des accidents emboliques sous anticoagulants semble probante dans le sous-groupe des FA asymptomatiques dans des études observationnelles. Enfin, la gestion des fréquences ventriculaires doit suivre les recommandations habituelles (contrôle « souple » visant à une fréquence < 110/min sur l’ECG de base). En cas de FA paroxystique, il est assez simple de vérifier que l’arythmie est réellement asymptomatique en comparant avec un interrogatoire détaillé les phases où le patient est sinusal avec celles où il est en arythmie (par exemple au Holter). Pour la FA persistante, en cas de doute sur l’absence réelle de symptômes (ce qui est un problème clinique assez fréquent), une tentative de cardioversion et de maintien transitoire du rythme sinusal par antiarythmiques peut être proposée, qui peut permettre de juger de l’amélioration symptomatique éventuelle une fois le rythme sinusal rétabli et si celui-ci persiste assez longtemps. En effet, certains patients en FA réduisent inconsciemment leur activité et donc diminuent leur intolérance à l’effort, si bien qu’elle semble asymptomatique. Ceci est important avant d’envisager une ablation qui n’est pour le moment indiquée que chez des patients symptomatiques. La survenue assez banale d’arythmies séquellaires (tachycardies atriales, flutter) après ablation peut en outre rendre symptomatiques des patients qui ne l’étaient pas. D’un autre côté, une diminution de la charge en FA après ablation pourrait avoir des effets bénéfiques, mais rien n’est démontré dans cette population. Selon les recommandations et en l’absence de travaux dédiés, l’ablation peut cependant être proposée à des patients asymptomatiques, moyennant une discussion loyale sur les risques et la possible absence de bénéfice. Elle doit plutôt être réservée à des patients jeunes et avec des FA récentes. L’ablation ne doit pas faire proposer de modifier l’indication du traitement anticoagulant au long cours après le geste dans l’état actuel des connaissances, mais ceci sera peut-être amené à changer dans le futur.   Flutter atrial asymptomatique   Concernant le flutter, celui-ci est souvent plus symptomatique, et les indications d’ablation de l’isthme cavo-tricuspidien peuvent probablement être plus larges du fait de la simplicité et de l’efficacité du geste dont les risques sont mineurs. Peu de données sont disponibles concernant le flutter asymptomatique, mais la prise en charge peut inclure un contrôle initial de la fréquence puis considérer la possibilité d’une cardioversion et/ou ablation. Les mêmes règles doivent logiquement être appliquées que pour la FA concernant le risque thrombo-embolique, même s’il est probablement inférieur et même si l’absence de récidive à long terme est la règle, car le taux de FA au décours est important (et qui peut parfois être asymptomatique).   Arythmies atriales non soutenues asymptomatiques   La prévalence des extra-systoles atriales (ESA) asymptomatiques est probablement importante au vu des nombreux Holter chez les patients asymptomatiques qui retrouvent des ESA parfois fréquentes. Tous les travaux sur le risque des ESA à long terme se sont attachés à leur nombre et non leur symptomatologie, et il est probable que le pronostic est le même qu’elles soient symptomatiques ou non. Il est admis que des ESA ou des salves atriales fréquentes comportent un risque d’évolution vers la FA. De nombreuses ESA vont entraîner un remodeling électrique de l’oreillette (et faciliter ensuite la FA) ou sont simplement des précurseurs temporels témoignant des altérations électrophysiologiques et structurelles atriales, ou se développent parallèlement à la FA. Le nombre d’ESA qui serait jugé excessif reste inconnu et probablement très dépendant de la méthode de détection, mais la valeur seuil admise actuellement est de 500 ESA/24 heures. Cependant, à l’heure actuelle, il n’y a aucune donnée permettant de savoir si on doit traiter ou non ces ESA asymptomatiques, que ce soit avec des antiarythmiques ou des anticoagulants. On peut simplement proposer un suivi régulier et de multiplier les Holter ou autres techniques de monitoring non invasif (ex. prise du pouls) pour tenter de documenter de la FA.   Les « AHRE » (épisodes auriculaires rapides)   Les « épisodes de tachycardie auriculaire rapide » sont les arythmies atriales > 180 bpm et durant plus de 5 minutes documentées dans les mémoires des pacemakers et défibrillateurs, souvent asymptomatiques. Des AHRE sont détectés au long cours chez 30 à 60 % des patients implantés. Ils semblent associés à un surcroît de FA et d’accidents emboliques au cours du suivi, mais le risque d’accident embolique semble inférieur à celui de la FA. En attendant les résultats d’études dédiées, il faut tout faire pour tenter de documenter de la FA (multiplier les Holter) chez ces patients, mais il n’y a pas d’indication d’anticoagulation systématique en l’absence de telle documentation, même si les recommandations laissent le choix au cas par cas, en présence d’un score de risque thrombo-embolique suffisant et de durée > 24 heures.   EN PRATIQUE   La prévalence réelle de la FA asymptomatique reste inconnue. La charge en FA semble corrélée au risque d’insuffisance cardiaque, à la mortalité et aux troubles cognitifs. Les patients avec FA asymptomatique doivent être pris en charge de la même manière que les autres concernant le risque thrombo-embolique, la gestion des fréquences et le dépistage d’une cardiomyopathie rythmique. Sauf cas particulier, l’ablation de la FA n’est pour le moment indiquée que chez des patients symptomatiques. Pour les extrasystoles atriales fréquentes et les épisodes auriculaires rapides détectés dans les mémoires des pacemakers/défibrillateurs, il n’y a pas d’indication d’anticoagulation systématique en l’absence de documentation formelle de FA. Conflits d’intérêts : aucun Pour en savoir plus • Arnar DO et al. Management of asymptomatic arrhythmias: a European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document, endorsed by the Heart Failure Association (HFA), Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA), and Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS); ESC Scientific Document Group; EHRA Scientific Documents Committee. Europace 2019 ; 21 : 844-5. • Hindricks G et al. ; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021 ; 42 : 373-498.