AHA - Rythmologie : peu de communications susceptibles de modifier notre pratique

Traitements pharmacologiques des troubles du rythme   Étude PALLAS Les résultats de cet essai ont été particulièrement attendus après la publication de l’étude ATHENA qui avait démontré une réduction significative de morbidité cardio-vasculaire et de décès chez les patients traités par la dronédarone pour la fibrillation auriculaire paroxystique ou persistante. Cette étude internationale multicentrique s’est intéressée aux patients en FA permanente depuis ≥ 6 mois, ayant au moins un facteur de risque cardiovasculaire parmi : antécédents d’AVC, AOMI, cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque classe II-III NYHA ou FEVG < 40 %, association âge > 75 ans, HTA, diabète. Les patients ont reçu soit la dronédarone 400 mg x 2/j soit un placebo. Initialement conçue pour inclure 10 800 patients, l’étude n’a permis de randomiser que 3 236 patients et a été arrêtée après 3,5 mois de suivi moyen. Le critère principal (AVC, embolie systémique, IDM ou décès) a été significativement augmenté dans le groupe traité par dronédarone (HR 2,29 ; p = 0,002). Le risque d’événement sous dronédarone était plus important pour chaque critère étudié séparément : décès cardiovasculaire (HR 2,11 ; p = 0,046), AVC (HR 2,92 ; p = 0,02), hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR 1,81 ; p = 0,02). Ces résultats sont en contraste avec les données de l’étude ATHENA et il faudra en tenir compte dans les prescriptions de cette molécule. L’utilisation de la dronédarone chez les patients ayant une cardiopathie demeure délicate ; reste à savoir quel est son stade « seuil » à respecter. Les patients de l’étude PALLAS ne seraient-il pas ceux d’ATHENA vus plus tardivement en FA permanente et avec une cardiopathie plus évoluée ?   Étude ALPHEE La célivarone, un dérivé de la dronédarone et bloqueur de canaux calciques, sodiques et potassiques, possédant des propriétés anti-adrénergiques et inhibitrices des récepteurs de l’angiotensine II, a été testée à plusieurs dosages (50, 100 et 300 mg/j) pour prévenir les troubles du rythme ventriculaire et la mort subite chez les patients avec une FEVG < 40 %, des antécédents de TV ou FV, appareillés d’un DAI. Après un suivi moyen de 9 mois chez 486 patients inclus dans 26 pays, et bien que la sécurité du traitement ait été acceptable, la célivarone n’a pas démontré sa supériorité versus placebo, pour prévenir la mort subite ou réduire le nombre de thérapies appropriées du DAI. Ces résultats sont en contraste avec la précédente étude ICARIOS, dont l’effectif était cependant bien plus petit. Traitement ablatif Les communications concernant le traitement non pharmacologique de troubles du rythme ont été dominées par les études MANTRA-PAF et FAST dont les résultats sont plus encourageants.   L’étude MANTRA-PAF Cet essai randomisé, conduit chez 294 patients porteurs d’une FA paroxystique, a évalué le temps passé en FA lors de 5 holters de 7 jours (aux 3e, 6e, 12e, 18e et 24e mois) réalisés après l’ablation par RF proposée en première intention versus le traitement antiarythmique de classe Ic ou III. L’âge moyen des patients inclus était de 55 ans. La durée et la fréquence de crises de FA à l’inclusion n’étaient pas différentes entre les deux groupes. Le taux de récidives a été de 15 % dans le groupe RF (après 1,6 procédures) versus 29 % dans le groupe traité médicalement (p = 0,004). Le temps cumulé passé en FA n’a pas été significativement différent dans les deux groupes jusqu’au 18e mois, mais au 24e mois il est devenu significativement moindre (p = 0,007) après ablation par RF que sous antiarythmiques. Le taux de FA symptomatiques était également plus faible dans le groupe traité par ablation (p = 0,012). Le taux de cross-over au 24e mois était en faveur du traitement ablatif. Il n’y a pas eu de différences en termes d’effets indésirables graves entre les deux groupes. Ces résultats sont en faveur de l’ablation par RF en première intention chez les patients jeunes en FA paroxystique.   L’étude FAST Deux cent vingt-quatre patients ayant une FA réfractaire au traitement ont été randomisés en deux groupes. Dans un groupe, les patients ont bénéficié de l’ablation circonférentielle des veines pulmonaires par RF. Dans l’autre, ils ont bénéficié d’une ablation chirurgicale mini-invasive incluant l’isolation vidéo-assistée des veines pulmonaires par RF associée à l’exclusion de l’auricule gauche. Ont été inclus des patients ayant une dilatation de l’oreillette gauche > 44 mm, entre 41 et 44 mm associée à une HTA, ou des patients en échec d’une précédente ablation par cathéter. Le traitement antiarythmique était interrompu 3 mois après la procédure. Après 12 mois de suivi, le nombre de patients qui sont restés en rythme sinusal, apprécié par Holter ECG de 7 jours réalisés aux 6e et 12e mois, était plus important dans le groupe « ablation chirurgicale » comparé au groupe « ablation par cathéter » : 66 % vs 36 % (p = 0,0022). En revanche, le taux d’effets indésirables était plus élevé dans le groupe « traitement chirurgical » : 34 % vs 15 % (p = 0,027), essentiellement pour des raisons liées à la procédure (hémorragies, pneumothorax). Cette première étude comparant les deux stratégies thérapeutiques démontre que l’ablation par chirurgie micro-invasive pourrait être proposée après l’échec d’ablation par cathéter ou en cas de dilatation importante de l’OG.   FA et risque de mort subite Dans l’étude épidémiologique ARIC présentée par Lin Y. Chen, les auteurs rapportent les résultats du suivi prospectif de 15 364 personnes âgées de 45 à 65 ans. Pendant le suivi médian de 13,3 années, 927 cas de FA et 313 morts subites ont été identifiés. Leur association a été étudiée après ajustement sur l’âge, le sexe, la race, la fréquence cardiaque, l’index de masse corporelle, le tabagisme, une HTA, un diabète, une cardiopathie ischémique, une insuffisance cardiaque, une hypertrophie ventriculaire gauche, un traitement bêtabloquant ou antiarythmique. L’incidence de la mort subite chez les patients avec ou sans FA était respectivement de 1,4/1 000 personnes-année et 0,6/1 000 personnes-année. Le risque de mort subite serait 3,05 fois plus important chez les personnes ayant une FA. Jusqu’à aujourd’hui, seule l’association de la FA avec la mortalité globale était documentée. Avant d’en tirer les conclusions finales, les résultats de l’étude ARIC devraient être validés dans d’autres cohortes. Les études résumées ci-dessus, ainsi que bien d’autres communications ont pu être analysées à chaud, permettant de confronter différents points de vue. Malgré un nombre plus faible de participants cette année, le nombre important d’études négatives et le faible nombre de communications susceptibles de modifier nos pratiques, le congrès de l’AHA garde sa place et tout son intérêt comme l’ACC et l’ESC.