Insuffisance cardiaque aiguë - L’insuffisance cardiaque avancée - Des traitements différents pour des malades différents

Alors que les études pharmacologiques réalisées ces dernières années dans l’insuffisance cardiaque aiguë décompensée ont toutes donné des résultats négatifs, il a été montré que certains sous-groupes d’insuffisants cardiaques avancés tiraient bénéfice d’une assistance circulatoire mécanique(1), d’un cœur artificiel total(2) ou d’une transplantation cardiaque(3). Dans le même temps, l’utilisation de l’ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenator) comme assistance temporaire en attente de récupération ou en pont vers d’autres traitements s’est largement diffusée chez les insuffisants cardiaques en état de choc cardiogénique. Ce numéro de Cardiologie Pratique fait le point sur les méthodes actuellement utilisées dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque avancée. Schéma de prise en charge de l’insuffisance cardiaque avancée. L’insuffisance cardiaque avancée L’insuffisance cardiaque avancée a vu sa définition actualisée en 2007, en s’appuyant sur des critères diagnostiques cliniques (tableau)(4). Un point important de cette définition est le caractère persistant de la sévérité des symptômes, de la limitation de la capacité fonctionnelle et de la dysfonction ventriculaire malgré l’instauration d’un traitement médical optimal. Seuls les patients restant en classe III ou IV de la NYHA, sous un traitement médical optimal associé à un traitement électrique s’il est indiqué, doivent être considérés en insuffisance cardiaque avancée. Ces patients sont hospitalisés régulièrement pour des décompensations cardiaques. Si la définition ne fait pas mention de défaillance d’un deuxième organe, en particulier d’une insuffisance rénale, celle-ci peut faire partie du tableau. La dysfonction ventriculaire gauche, qu’elle soit systolique ou diastolique, doit être établie sur des indicateurs quantitatifs listés dans le tableau. Si l’on considère que la prévalence de l’insuffisance cardiaque est dans la population adulte française de 2 % et que, parmi ces patients, 3 % restent en classe IIIb ou IV malgré un traitement médical optimal, on peut estimer le nombre d’insuffisants cardiaques avancés à environ 30 000. Parmi ceux-ci, 40 à 50 % ont une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée et 50 à 60 % ont une insuffisance cardiaque systolique.   Les traitements de l’insuffisance cardiaque avancée Le traitement médical est central(5). La large place donnée à l’ECMO artérioveineuse centrale ou périphérique dans le traitement des insuffisants cardiaques avancés avec une hypoperfusion d’un ou plusieurs autres organes, en pont vers une assistance circulatoire mécanique de longue durée ou vers une transplantation, est dans une certaine mesure une spécificité française. Depuis l’étude REMATCH(1) publiée en 2001 qui montrait qu’une assistance circulatoire mécanique diminue le risque de décès de 48 % par rapport au traitement médical, chez les insuffisants cardiaques terminaux non éligibles à une transplantation, une nouvelle génération d’assistance – pompes à débit continu – est apparue. Ces nouvelles machines qui offrent une survie à 1 an de plus de 70 % ont bouleversé la stratégie d’utilisation des systèmes d’assistance avec une part croissante des implantations en attente d’inscription sur liste d’attente de greffe après correction de la défaillance d’un second organe ou comme traitement définitif chez les patients non éligibles à la greffe. Si les résultats de la greffe cardiaque sont aujourd’hui bien établis, l’accès à la greffe reste limité par la rareté des greffons(6). En 2010, 462 nouveaux candidats ont été inscrits sur liste d’attente et 356 greffes ont été réalisées (5,5 pmh). Le niveau de pénurie, stable depuis plusieurs années, est de 2,2 candidats pour un greffon. La durée médiane d’attente pour les malades inscrits entre 2007 et 2010 était de 3,5 mois et le taux d’incidence de décès parmi les patients inscrits sur la liste d’attente de 25,7 pour 100 patients-années en 2010.   Stratégie thérapeutique dans l’insuffisance cardiaque avancée (figure 1) Les principaux éléments pris en compte dans cette panoplie pour le choix d’un traitement sont la présentation clinique du malade – insuffisance cardiaque aiguë décompensée ou insuffisance cardiaque avancée stable –, ses comorbidités, l’existence d’une hypoperfusion des organes périphériques, la présence ou non d’une dysfonction ventriculaire droite, la qualité de l’oxygénation et, bien sûr, le souhait du malade.   Une prise en charge complexe   L’insuffisance cardiaque avancée est un problème pratique fréquent en cardiologie. Sa prise en charge est devenue complexe avec l’émergence des traitements chirurgicaux à côté du traitement médical. Il s’agit de décider du meilleur traitement à un moment donné pour un malade donné. Dans ce numéro de Cardiologie Pratique, les meilleurs experts français font le point sur les différentes méthodes disponibles.