Prise en charge de la thrombose dans la fibrillation atriale et dans la maladie thromboembolique veineuse

Fibrillation atriale : comorbidités et risque d’AVC D’après A. Cohen (Paris) La prévalence et l’incidence de la FA sont en augmentation. Les facteurs de risque ajustés de survenue d’une FA dans l’étude Framingham, avec un suivi extrêmement long de 38 ans, chez l’homme et chez la femme, sont le diabète, l’hypertension artérielle, l’hypertrophie ventriculaire gauche électrique et le tabagisme. Les conditions cardiaques associées à cette arythmie sont l’infarctus du myocarde, l’insuffisance cardiaque et la présence d’une valvulopathie. Parmi ces facteurs, l’insuffisance cardiaque est un facteur majeur (RR ajusté de 4,5 chez l’homme et 5,9 chez la femme). Le risque thromboembolique est bien connu, mais le meilleur score d’évaluation du risque thromboembolique (voire même si l’usage d’un tel score est encore nécessaire) est encore mal perçu. Les limitations des AVK dans la prévention de l’AVC dans la FA sont connues de longue date. Les nouveaux anticoagulants, les anti-IIa (dabigatran) et les anti-Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) sont des alternatives prometteuses aux AVK. Ils diffèrent fortement entre eux essentiellement par l’importance de leur élimination rénale (80 % pour le dabigatran, 66 % pour le rivaroxaban, et 35 % ou moins pour l’apixaban et l’edoxaban). Ainsi, l’étude de phase III, ROCKET-AF, randomisée en double aveugle, a évalué chez 14 264 patients, la non-infériorité du rivaroxaban 20 mg en une prise (15 mg en cas de clairance la créatinine comprise entre 30 et 49 ml/min) par rapport à la warfarine à une dose ajustée sur l’INR compris entre 2 et 3 (HR 0,88 p < 0,001 en analyse en intention de traiter). Les patients inclus étaient à risque modéré ou élevé d’AVC (antécédent d’AVC/AIT, d’embolie systémique, ou au moins un score CHADS2 ≥ 2).   Fibrillation atriale et AVC : le regard du neurologue D’après J.-L. Mas (Paris) Les personnes atteintes d’une FA constituent une large population à haut risque d’AVC invalidant. Une FA a été constatée chez 5 % des patients de plus de 60 ans, et chez 10 % des plus de 80 ans. Le risque relatif d’AVC est de l’ordre de 5, et la FA serait en cause dans environ 15 % des AVC. De plus, les AVC provoqués par cette étiologie sont volontiers plus sévères, avec une mortalité et un risque de récidive plus élevés. À noter que la FA peut aussi, à l’inverse, être la conséquence de l’AVC (1 à 2 %). Les mécanismes des AVC sur une FA ne sont pas univoques, puisqu’une sténose carotidienne significative (≥ 50 %) a été observée chez près de 30 % des patients, et qu’un score CHADS2 entre 3 et 6 serait également un prédicteur indépendant d’athérosclérose cérébrale (OR 3,1 IC 1,8-5,5) et de sténose proximale artérielle symptomatique (OR 3,0 IC 1,5-6,3). Dans la mesure où la majorité des AVC chez les patients en FA peuvent être prévenus, ce groupe de patients est une population cible pour réduire le fardeau des AVC. Les AVK sont très efficaces dans cette indication (RRR 64 % par rapport au placebo, soit un NNT de 14 en prévention secondaire), mais ils sont largement sous-utilisés. En effet, en cas d’événement récurrent, il a été constaté que 18 % des patients étaient sous warfarine, à dose efficace, 39 % sous warfarine mais avec un INR infra-thérapeutique, 25 % sous un antiagrégant plaquettaire, 3 % sous double antiagrégation plaquettaire, et 15 % sans aucun antithrombotique. De même, 2 ans après la sortie du patient atteint d’un AVC avec FA, seulement 45 % des patients sont encore sous warfarine. Les nouveaux anticoagulants constituent un réel progrès et devraient contribuer à combler le fossé entre les patients devant bénéficier des anticoagulants et ceux qui reçoivent ce traitement de façon adaptée.   Prévention des AVC dans la fibrillation atriale : particularités chez le sujet âgé D’après O. Hanon (Paris) La prévention des AVC chez le sujet âgé ayant une FA nécessite la prescription d’un traitement anticoagulant. Cependant, les AVK sont d’une utilisation complexe, particulièrement dans cette tranche d’âge. Les nouveaux anticoagulants oraux sont très prometteurs car ils sont au moins aussi efficaces que les AVK, ils provoqueraient moins d’hémorragie cérébrale et ils ne nécessitent pas de surveillance de l’INR. Cependant, ils sont tous éliminés par les reins, donc contre-indiqués en cas de clairance de la créatinine selon Cockcroft < 30 ml/min. Une autre condition à respecter pour leur bon usage est la bonne observance du patient. Une difficulté partagée par tous les nouveaux anticoagulants est plus théorique que réelle dans la pratique, c’est l’absence d’antidote. Enfin, il n’y a pas d’études avec ces nouveaux produits chez le patient de plus de 80 ans, plus fragile a priori. Traitement de la maladie thromboembolique veineuse, prise en charge actuelle : quelles améliorations ? D’après G. Le Gal (Brest) La prise en charge actuelle du traitement de la maladie thromboembolique veineuse repose sur l’utilisation conjointe et successive des HBPM et des AVK. Les HPBM assurent une rapidité d’action face à l’événement constitué. Les AVK offrent une administration par voie orale. On connaît les limites des AVK, en particulier le risque hémorragique et la fenêtre thérapeutique étroite avec l’importante variabilité, les interactions nombreuses, ainsi que le délai et la durée d’action de plusieurs jours. Les nouveaux anticoagulants ont été évalués dans la maladie veineuse thromboembolique. Dans l’étude EINSTEIN-DVT spécifiquement dédiée au traitement des TVP et à la prévention de leurs récidives sous forme de TVP ou d’EP, le rivaroxaban (15 mg, 2 fois /j pendant 3 semaines, puis 20 mg 1 fois/j) a été évalué dans un essai randomisé contrôlé, en ouvert, vs prise en charge conventionnelle (HBPM et relais par AVK). Les résultats ont confirmé la non-infériorité en termes d’efficacité du rivaroxaban adminsitré seul par voie orale dès le diagnostic, par rapport au traitement classique, c’est-à-dire HBPM + AVK, puis du relais par AVK. De plus, la sécurité d’emploi était comparable. Les limites de l’étude sont un essai en ouvert et des patients, comme dans toute étude clinique, sélectionnés (âge, comorbidités, risque hémorragique). Une étude avec le rivaroxaban spécifiquement dans l’embolie pulmonaire, EINSTEIN-PE selon un design d’étude similaire, est en cours, avec des résultats attendus fins mars, lors de l’ACC 2012. L’étude RE-COVER avec le dabigatran est un essai de non-infériorité, randomisé, contrôlé en double aveugle, à la fois dans la thrombose veineuse profonde et/ou l’embolie pulmonaire. Après un prétraitement de 4-5 jours par une HBPM, le dabigatran 150 mg x 2/j a été comparé à la stratégie habituelle. L’étude RE-COVER 2 a confirmé l’intérêt de la nouvelle stratégie. Les autres anticoagulants oraux ont également été étudiés dans la MVTE : étude AMPLIFY-VTE avec l’apixaban et étude HOKUSAÏ avec l’edoxaban ; les résultats de ces deux études ne sont pas encore publiés. D’après un symposium des laboratoires Bayer HealthCare, sous la présidence de G. Le Gal (Brest) et J.-Y. Le Heuzey (Paris)