SCA et inhibiteurs P2Y12

SCA ST+ dans la « vraie vie » : nouveaux inhibiteurs P2Y12 D’après J. Silvain, Paris   Lorsque les essais randomisés et les registres sont concordants dans leurs conclusions sur un médicament, la confiance en ce médicament est grandement renforcée. Il est donc toujours instructif de confronter les données de la « vraie vie » des registres à celles des données obtenues lors des essais contrôlés.   Nous disposons actuellement de résultats de registres sur les nouveaux inhibiteurs P2Y12, en particulier sur le prasugrel qui est actuellement le seul disponible sur le marché.   L’efficacité de la dose de charge de 60 mg de prasugrel   Le prasugrel à la dose de charge de 60 mg, dans l’analyse pré-spécifiée du sous-groupe STEMI de l’essai randomisé TRITON dans le SCA traité par angioplastie primaire, a été significativement plus efficace que le clopidogrel à la dose de charge de 300 mg. Cette supériorité a été observée non seulement sur un critère intermédiaire, le taux de non-répondeurs, mais aussi sur les critères de morbi-mortalité (étude TRITON-TIMI 38), et aussi bien à court terme (RRR 32 % à 30 jours, p = 0,002) qu’à long terme (RRR 21 % à 15 mois, p = 0,02 soit HR 0,79 [IC 0,65-0,97], NNT = 42), et ce, sans différence sur les saignements hors pontage coronaire. Dans la « vraie vie », ces résultats ont été confirmés par le registre prospectif allemand ATACS, récemment publié (Clin Res Cardiol, 2012) : 1 503 patients dont 32 % sous prasugrel 60 mg (93 % ont reçu cette dose de charge)/10 mg et 68 % sous clopidogrel 600 mg (93 % ont reçu cette dose de charge)/75 mg. Sous prasugrel, le taux de décès a été significativement réduit (1,9 % vs 5,8 %), sans augmentation significative des saignements majeurs (2,1 % vs 1,8 %, p = 0,40).   Figure 1. TRITON : sous groupe des patients avec un SCA ST+. Figure 2. TRITON : efficacité à 30 jours dans le sous-groupe des patients avec un SCA ST+.   L’intérêt d’une dose de charge en pré-hospitalier de prasugrel est à l’étude dans le SCA ST-   L’étude en cours ACCOAST, dans le SCA ST-, a pour objectif de comparer les résultats de l’administration du prasugrel à deux moments clefs : celui de la réalisation de l’angioplastie coronaire vs celui du diagnostic. C’est la première étude randomisée qui évalue le moment optimal de l’administration de la dose de charge d’un inhibiteur P2Y12 dans un SCA ST-.   L’efficacité de la dose d’entretien de 10 mg du prasugrel   Dans un registre français multicentrique dans le SCA ST+ et ST- traité par angioplastie primaire (n = 444), le taux de non-répondeurs à 30 jours avec le prasugrel à la dose d’entretien de 10 mg a été peu élevé (3,2 % à 6,7 % selon le type de test utilisé). La sécurité d’emploi a été rassurante : aucune hémorragie majeure (BARC 3-5) et 15,7 % de saignements mineurs, les « nuisances » (BARC 1-2), à J30 et essentiellement des saignements minimes superficiels (12,9 % BARC 1).   Ainsi, le prasugrel à la dose d’entretien de 10 mg est efficace avec moins de 4 % de patients qui gardent une réactivité plaquettaire augmentée, et avec un bon profil de sécurité d’emploi qui est confirmé dans la vraie vie.   Enfin, en ce qui concerne la dose d’entretien de 5 mg, nous n’avons pas de données cliniques, mais elle est en cours d’évaluation chez le sujet âgé dans l’essai TRILOGY (SCA MM) dont les résultats seront présentés à l’ESC.   Figure 3. Taux très bas de non-répondeurs sous prasugrel, selon trois méthodes de mesure (registre français). Figure 4. Sécurité d’emploi de la dose d’entretien de 10 mg de prasugrel (registre français).   Plusieurs messages forts concernant la prise en charge diagnostique, et surtout thérapeutique, du SCA ST- ressortent des dernières recommandations. Une échocardiographie doit être réalisée chez tous les patients admis en USIC.   La troponine à haute sensibilité est devenue actuellement un standard car elle donne des résultats plus précis aux basses valeurs, et est donc une troponine plus souvent quantifiable. Concernant les aspects thérapeutiques, les nouveaux inhibiteurs des récepteurs P2Y12 doivent être utilisés en première intention.   Cette prise de position découle des résultats des études de morbi-mortalité avec ces nouveaux antiagrégants, qui ont été confirmés par une méta-analyse portant sur près de 50 000 patients. À noter que cette étude a cependant montré une légère augmentation des saignements majeurs. Cependant, dans une étude ancillaire de l’étude TRITON, les saignements majeurs hors pontage coronaire ont été similaires avec le prasugrel et avec le clopidogrel, lors des 30 premiers jours.   Le monitorage de l’efficacité n’est plus nécessaire, sauf en cas de complications. En effet, alors qu’une réponse sous optimale est fréquente avec le clopidogrel du fait de nombreux facteurs, génétiques, cellulaires, et cliniques, ce n’est pas le cas avec les nouveaux inhibiteurs des récepteurs P2Y12.   L’étude RECLOSE avec un suivi de deux ans, a confirmé le caractère très péjoratif de la persistance d’une réactivité plaquettaire haute, après une dose de charge de 600 mg de clopidogrel, en termes de décès CV, et de thromboses de stents, pour l’essentiel.   Une protection gastrique par un inhibiteur des pompes à protons doit être mise en place chez tous les patients à haut risque. L’héparine non fractionnée doit être considérée comme un recours de deuxième intention. En cas de complications hémorragiques, la transfusion sanguine ne doit plus être systématique.   Enfin, pour la prise en charge péri-opératoire de la double antiagrégation plaquettaire, l’interruption ne devrait être que partielle, et sa durée la plus courte possible.   Le SCA traité par angioplastie : prise en charge après l’hospitalisation D’après L. Bonello et F. Paganelli, Marseille   La bithérapie antiagrégante plaquettaire doit être maintenue durant 12 mois après un SCA. Or, l’adhésion au traitement, qui est un élément majeur du pronostic, est loin d’être parfaite.   Une éducation thérapeutique soigneuse est indispensable notamment en ce qui concerne l’attitude du patient face à une hémorragie mineure.   Ainsi, dans un registre monocentrique (Bonello, 2011) avec 396 patients sous prasugrel, 8 % ont interrompu leur traitement à 30 jours et pour 80 % d’entre eux sans avis médical. Les taux d’arrêt atteignaient 15% en cas de saignement mineurs superficiels (96 % des saignements) : ces hémorragies peu sévères sont significativement associées à l’arrêt inopportun du prasugrel (HR 3,1 [IC95 % 1,01 -9,2] p = 0,04).   A contrario, l’impact de l’éducation thérapeutique a été bien mis en évidence dans l’étude de la cohorte OASIS 5, portant sur plus de 18 000 patients. Les recommandations portant sur l’arrêt du tabagisme, la poursuite des mesures diététiques, et la pratique régulière d’une activité physique, ont montré leur bénéfice dès le 30e jour qui a suivi la survenue d’un SCA, avec une réduction des événements majeurs et de la mortalité totale. À six mois, le suivi des recommandations a réduit les événements majeurs de 50 %.   Chez un patient traité par prasugrel, en cas de chirurgie non urgente, la durée d’interruption du prasugrel recommandée avant l’intervention est de 7 jours, la réactivité plaquettaire mettant 7 à 9 jours pour se normaliser. Toujours selon les recommandations de l’ESC, si le risque hémorragique lié à l’intervention est faible ou modéré, il peut être possible d’opérer sous bithérapie ; s’il est élevé, la poursuite de la bithérapie ou le recours à une monothérapie par aspirine (avec arrêt du clopidogrel ou du ticagrelor de 5 jours, du prasugrel de 7 jours) doit se discuter, avec la reprise d’une dose de charge à J1 post-opératoire ; s’il est très élevé, il faudra interrompre la bithérapie antiagrégante et discuter un relais par un antiGP2b/3a.   En cas de chirurgie urgente, ou d’hémorragie grave, la transfusion de culots plaquettaires permet de restaurer rapidement la fonction plaquettaire (6 h après la dose de charge, 4 h après la dose d’entretien), mais elle expose le patient à une augmentation du risque ischémique.   D’après un symposium organisé par les laboratoires Daiichi-Sankyo et Lilly