TAVI : comment améliorer les résultats ?

Importance du sizing   La mesure précise de l’anneau aortique constitue donc une étape cruciale dans l’évaluation pré-implantation du patient. L’anneau aortique n’est pas parfaitement circulaire chez la majorité des patients, mais plutôt de forme ovale, quand il n’est pas de forme encore plus complexe. Durant la procédure d’implantation de la prothèse, la dilation au ballon de l’anneau permettra de réduire l’ovalisation de l’anneau (jusqu’à 3 mm sur le diamètre maximal, ce qui représente une différence de 2 % du diamètre moyen).   Une prothèse surdimensionnée expose aux risques de rupture de l’anneau aortique, de bloc auriculoventriculaire ou d’hématome périaortique. Un sous-dimensionnement de la prothèse peut être responsable de fuites paravalvulaires, et plus rarement d’une embolisation de la prothèse. Or, les fuites paravalvulaires ont non seulement des conséquences en termes fonctionnels, mais elles sont associées à une augmentation de la mortalité à long terme (de plus de 50 % en cas de fuite sévère et de près de 34 % en cas de fuite modérée, à 2 ans dans l’étude PARTNER) (Kodali SK et al. N Engl J Med 2012 ; 366 : 1686-95).   Comment mesurer les dimensions de l’anneau aortique ?   Plusieurs méthodes de mesure sont possibles. L’échographie transthoracique et l’échographie transœsophagienne sous-estiment généralement la surface de l’anneau en raison de sa forme ovoïde, ce qui conduit à appliquer une correction, elle-même potentiellement génératrice de surestimation des dimensions. Au final, la prothèse à implanter est souvent mal dimensionnée, et potentiellement source de fuites paraprothétiques.   Comme de nombreux patients bénéficient d’une évaluation tomographique dans le bilan, cela offre l’opportunité d’utiliser les données acquises grâce au scanner pour effectuer une reconstruction multiplanaire. Les mesures sont réalisées dans un plan correspondant à la base de l’anneau aortique à l’implantation des 3 valvules sur paroi aortique. Cela permet de mesurer les dimensions de l’anneau dans ses deux grands axes et de calculer ainsi le diamètre moyen, la circonférence et la surface annulaires. La mesure du petit diamètre en scanner est généralement équivalente à celle mesurée en échographie, alors que celle du plus grand diamètre est plus grande ; la surface annulaire calculée par scanner est donc plus élevée que celle estimée par échographie. De ces mesures plus précises, plus fiables et plus conformes à la réalité anatomique découlera un choix plus adapté de la prothèse, parmi les tailles disponibles, afin de réduire les complications liées à la dyscongruence de la prothèse, notamment le risque de fuites paravalvulaires.   R. Gurvitch et coll. ont montré récemment que les mesures scanographiques de l’anneau aortique les plus reproductibles sont le diamètre dérivé de la surface et le diamètre moyen à la base de l’anneau. Ces mesures sont généralement plus élevées que celles obtenues par échocardiographie transœsophagienne (de 1,5 ± 1,6 mm et 1,1 ± 1,7 mm respectivement). En pratique, l’utilisation de la mesure scanographique des dimensions de l’anneau aortique pour le sizing de la prothèse devrait conduire au choix d’une prothèse de taille différente dans environ 10 % des cas (Gurvitch R et al. J Am Coll Cardiol 2011 ; 4 : 1235-45).   Toutefois, la mesure scanographique n’est pas encore utilisée en routine, mais plutôt réservée à des cas difficiles. En outre, la reconstruction de l’anneau aortique à partir des données acquises au scanner cardiaque requiert un logiciel dédié et une formation spécifique.   Comment réduire le risque de fuites paraprothétiques ?   La stratégie pour réduire le risque de fuites paravalvulaires ≥ 2+, dont l’incidence peut atteindre plus de 20 % dans le registre France 2, dépend non seulement du sizing de la valve, mais aussi de la technique d’implantation : positionnement correct de la prothèse par rapport à l’anneau, et inflation en deux temps. Les résultats de 500 TAVI, réalisés à Hambourg et rapportés par Ulrich Shaffer, montrent un moindre taux de fuites paravalvulaires après implantation de valves Sapien XT (n = 139), comparativement aux patients implantés avec une Sapien (n = 53) ou une Corevalve (n = 282), en précisant toutefois que les anatomies complexes ont été implantées avec cette dernière valve. Les résultats de cette série confirment donc que les progrès technologiques apportées à la conception des valves Sapien, avec la nouvelle gamme Sapien XT, se traduisent bien par des améliorations cliniques.     D’après un communiqué de presse Edwards LifeSciences Communications de J. Webb et U. Schäffer lors de la session « Mastering TAVI »