Ischémie myocardique

Place de l’échocardiographie de repos et d’effort face à une douleur thoracique aiguë à troponine négative D’après P. Lim (Paris) Les guidelines européennes 2011 placent l’ETT en première position pour le diagnostic différentiel des douleurs thoraciques, avec une probabilité prétest de maladie coronaire augmentée en cas d’anomalie de la cinétique segmentaire. En l’absence d’anomalies évocatrices d’une coronaropathie, le clinicien devra en éliminer définitivement la preuve par la réalisation d’un test fonctionnel. Si l’épreuve d’effort apparaît instinctivement comme l’examen de référence dans le dépistage de la maladie coronaire chez ce type de patient, les plus faibles sensibilité et spécificité de ce type de test sont néanmoins connues face aux tests ischémiques couplés à l’imagerie (ETT de stress/d’effort et scintigraphie), notamment en cas de test sous-maximal ou de capacités d’effort très altérées. Ainsi, les recommandations de l’ESC, placent l’échocardiographie de stress/effort ainsi que la tomoscintigraphie en classe IA pour le dépistage des patients symptomatiques à risque intermédiaire. Le coroscanner apparaît justifié uniquement chez des patients dont la probabilité prétest est faible puisque cette technique n’offre qu’une évaluation anatomique coronaire sans étude fonctionnelle !   Si l’analyse des déformations myocardiques longitudinales par la technique de speckle tracking permet en théorie d’améliorer la sensibilité du dépistage échocardiographique d’effort, comme cela a été confirmé en étude sonomicrométrique chez l’animal, le gain clinique apparaît faible lorsque l’examen est réalisé par des mains expertes.   Néanmoins, cet outil semble intéressant afin d’améliorer la probabilité prétest des patients au repos, comme l’a suggéré récemment une étude ayant démontré une sensibilité et une spécificité de 79 % de l’altération de repos du strain longitudinal global et des strains segmentaires dans le dépistage de la coronaropathie multi-tronculaire !   Stratification du risque après un syndrome coronaire aigu : apport des nouvelles techniques D’après L. Piérard (Liège)   Les techniques d’imagerie permettent d’améliorer l’évaluation diagnostique et pronostique dans le cadre de la pathologie coronaire aiguë. Si l’échocardiographie transthoracique apparaît comme le gold standard par l’analyse de la cinétique segmentaire, elle permet également, au décours d’un SCA, d’apprécier le pronostic grâce à l’étude de la FeVG, de l’étendue de la nécrose, de la fonction ventriculaire droite par le déplacement systolique de l’anneau tricuspidien (TAPSE) et de la présence d’ultrasound lung comets.   L’apport du speckle tracking apparaît intéressant dans le cadre diagnostique du SCA ST- notamment en cas de réduction de la déformation circonférentielle qui apparaît plus sensible (sensibilité : 90 % et spécificité : 88 % si strain circonférentiel > -10 %) en cas d’occlusion coronaire. Par ailleurs, la réduction du strain longitudinal global demeure un paramètre pronostique fort en cas d’altération de la FeVG. La place indispensable de l’échocardiographie a ainsi été rappelée au décours de la phase aiguë (classe IB). De même, la recherche d’une ischémie résiduelle en cas de maladie multitronculaire incomplètement revascularisée en phase aiguë doit être réalisée notamment par une imagerie de stress (classe IA) avec une évaluation fonctionnelle afin de préciser au mieux les capacités à l’effort en METs, l’adaptation hémodynamique et la vulnérabilité rythmique (figure 1).   Figure 1. Intérêt pronostique de l’épreuve d’effort après un infarctus du myocarde. D’après Dominguez et al.    Le coroscanner n’est pas réalisé en routine et apparaît en classe IIB dans le cadre du dépistage. Son intérêt diagnostique semble intéressant afin d’exclure l’existence d’une pathologie coronaire avec une très haute valeur prédictive négative, notamment après l’étude ROMICAT II qui confirme une réduction du délai avant diagnostic et de durée de séjour, mais cette technique ne permet pas l’évaluation fonctionnelle des sténoses diagnostiquées et devrait être réservée en cas de probabilité pré-test faible.   L’IRM cardiaque permet également le diagnostic différentiel des syndromes douloureux thoraciques avec élévation de la troponine (nécrose, myocardite, syndrome de Tako-Tsubo), notamment grâce à l’étude du rehaussement tardif de gadolinium.   De plus, elle permet de prédire la récupération myocardique après IDM et ce, en fonction de l’étendue de la nécrose, de sa transmuralité et de l’existence d’un œdème myocardique qui représente un élément péjoratif significatif. Enfin, l’IRM permet une évaluation de l’atteinte microvasculaire par perfusion de 1er passage, dont l’existence semble associée à une plus faible récupération fonctionnelle musculaire (figure 2).   Figure 2. Diagnostic différentiel d’un syndrome douloureux thoracique aigu avec élévation de la troponine et altération de la cinétique segmentaire (akinésie apicale, A et B). Syndrome de Tako-Tsubo. Absence de rehaussement tardif à l’IRM (F). A noter un œdème myocardique apical (E) et une altération du strain longitudinal segmentaire antéroseptal et apical. D’après Gerbaud E et al.   Surveillance du patient coronarien connu : à propos des recommandations D’après C. Chauvel (Bordeaux)   La surveillance de la pathologie coronaire apparaît complexe à l’heure où l’existence seule d’une sténose coronaire isolée, même significative (> 70 %), ne conduit pas systématiquement à la réalisation d’une revascularisation. Ainsi, au delà de la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire selon les recommandations actuelles, c’est la notion d’évaluation fonctionnelle des lésions coronaires qui doit guider la surveillance du patient. L’ECG de repos n’apparaît pas utile dans le suivi de ces patients lorsqu’ils sont asymptomatiques, pas plus que l’ECG d’effort en routine. L’imagerie d’effort doit être privilégiée (classe IA) aux dépens de l’épreuve d’effort en cas de symptomatologie de même que pour le suivi (2 ans après une angioplastie et 5 ans après une revascularisation chirurgicale). Au-delà de la positivité clinique, ces examens permettent une meilleure quantification de l’étendue de l’ischémie dont on connaît la valeur pronostique et qui doit faire envisager une revascularisation coronaire en cas d’extension > 10 %. De même, une imagerie de stress précoce devrait être réalisée et ce, précocement (classe IIA) après revascularisation dans le cadre d’un STEMI, chez les patients ayant une profession à risque (pilotes, conducteurs), après un arrêt cardiorespiratoire et en cas de revascularisation incomplète.   Enfin, la réalisation d’une chirurgie non cardiaque chez le coronarien doit s’envisager après avoir réalisé une stratification du risque lié au patient (score de Lee) mais aussi au type de chirurgie avant d’envisager des examens complémentaires.   Notamment, une capacité fonctionnelle > 4 METs (montée de deux étages sans symptômes) et un score de Lee nul s’accompagnent d’un faible risque opératoire (incidence de 0,4 % de complications cardiovasculaires au décours de la chirurgie).   L’insuffisance mitrale ischémique en 2012 : quoi de neuf ? D’après P. Lancellotti (Liège)   Complication grave de la maladie coronaire, l’insuffisance mitrale est retrouvée chez 56 % des patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche chronique (FeVG < 40 %) généralement modérée, asymptomatique et aisément diagnostiquée en échocardiographie de repos qui retrouve en sus des anomalies de la cinétique segmentaire dans la région adjacente à un pilier.   Trois entités d’IM ischémique sont principalement décrites : - les formes aiguës (rupture aiguë du muscle papillaire), - la forme ischémique transitoire (ischémie transitoire aiguë, OAP et angor sifflant), - la forme fonctionnelle chronique de mécanisme plus complexe (déplacement du muscle papillaire, dilatation de l’anneau, traction valvulaire, coaptation incomplète des feuillets, dysfonction ventriculaire gauche et diminution de la force de fermeture mitrale) induisant une restriction sévère du mouvement systolique de fermeture des feuillets mitraux antérieur et postérieur et générant la fuite.   De plus, il est possible de dissocier des formes symétriques et asymétriques selon le type de tenting induit par la traction valvulaire apicale du muscle papillaire. La différenciation de ces formes apparaît ainsi fondamentale dans le choix de la technique chirurgicale correctrice et ce, en fonction du risque de récurrence de la fuite. À cet égard, l’intérêt du 3D dans l’analyse échocardiographique de la géométrie des anomalies (relation avec le muscle papillaire, surface des feuillets valvulaires, dilatation antéro-postérieure et inter commissurale, surface de tenting, mesure de l’angle postérieur et antérieur) a pris une place considérable. Il est désormais connu que l’IM ischémique chronique s’accompagne d’une réduction des capacités fonctionnelles proportionnelle au degré de la fuite ainsi que d’une mortalité supérieure. Les critères de sévérité de la fuite sont désormais définis selon les dernières recommandations de l’ESC (2012) qui ont notamment supprimé la mesure de la surface du jet de régurgitation : SOR PISA > 20 mm2, vena contracta > 4 mm, VR > 30 ml/cycle.   Par ailleurs, les conditions de correction chirurgicale ont été précisées. • Ainsi, il est indiqué de corriger l’IM lorsque celle-ci apparaît sévère, que la FeVG est > 30 % et qu’un geste de revascularisation chirurgicale est retenu (Classe I). Il est effectivement établi que la chirurgie de revascularisation seule ne permet pas de réduire la fuite valvulaire. La double correction permet alors une réduction significative du taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque ainsi que la mortalité. • Si l’IM est jugée peu sévère mais majorée à l’échographie d’effort, une réparation est suggérée si une revascularisation chirurgicale est indiquée (Classe IIA ; améliorant la survie et limitant le nombre d’épisodes d’OAP). • Si la FeVG est < 30 %, le remplacement est indiqué en cas de viabilité myocardique (Classe IIA). • Les indications du MitraClip (Classe IIB) sont à réserver aux seuls patients inopérables pour lesquels une survie attendue est > 1 an, comme cela a été suggéré par l’étude EVEREST dans laquelle le bénéfice périopératoire est apparu clair (sur le critère transfusion...). Néanmoins, cette technique n’est pas dénuée de risque de récurrence imposant une correction chirurgicale secondaire. Cependant, dans une analyse du sous-groupe « inopérable » de l’étude, l’absence de récurrence était associée à une amélioration significative du remodelage ventriculaire gauche et de la FeVG. Ces résultats ont par ailleurs été confirmés chez les patients pour lesquels la CRT n’avait pas réduit la fuite mitrale.   Néanmoins, si une annuloplastie mitrale est réalisée, le taux de récurrence de la fuite valvulaire est de 50 %, ce qui fait discuter des perspectives quant aux techniques de réparation valvulaire.   La place de l’échocardiographie apparaît ainsi indispensable afin de préciser au mieux le risque de récurrence après chirurgie et ce, en fonction des données morphologiques de la valve (angles des feuillets > 45°, tenting et asymétrie de morphologie associés à un taux de récurrence sévère par asynchronisme des muscles papillaires) et du remodelage ventriculaire gauche (plus il est dilaté moins il y aura de remodelage inverse et plus de récurrence après intervention et le pronostic sera moins bon). Ainsi, il semble nécessaire d’adapter les modalités de correction chirurgicale de la valve en fonction de la morphologie valvulaire, voire de discuter du repositionnement du muscle papillaire comme cela a été suggéré récemment en l’associant à une annuloplastie pour réduire la récurrence de la fuite et améliorer le pronostic des patients.   Évaluation de la viabilité : pour qui, par quelle méthode ? D’après A. Pasquet (Bruxelles) Le concept de myocarde viable ou hibernant fait appel à une ancienne observation dans laquelle un patient ayant présenté un IDM ambulatoire voyait sa FeVG se normaliser quelques mois après une revascularisation coronaire tardive. Il s’agit donc d’une définition a posteriori. Le myocarde hibernant est à différencier de la sidération myocardique (dysfonction myocardique transitoire après revascularisation coronaire). Dans l’histoire naturelle de l’insuffisance cardiaque d’origine ischémique, il existe de nombreux accès d’ischémie transitoire myocardique induisant une altération de la réserve coronaire, de la perfusion, du métabolisme cellulaire puis des altérations morphologiques et de la fibrose limitant la probabilité de récupération fonctionnelle. Plusieurs examens complémentaires permettent ainsi de différencier le myocarde viable des zones de fibrose afin d’augmenter la probabilité de récupération fonctionnelle myocardique après une revascularisation. La tomographie par émission de positons permet ainsi de rechercher la persistance d’un métabolisme glucidique musculaire dans une zone non perfusée (perfusion-metabolism mismatch entre un traceur métabolique glucidique et un traceur de perfusion tel que l’ammonium) (figure 3).   Figure 3. En haut, aspect de perfusion-metabolism mismatch associant un défect perfusionnel de la paroi latérale avec la persistance d’un métabolisme glucidique (myocarde hibernant). En bas, concordance perfusion-métabolisme glucidique de la paroi inférieure et apicale (absence de viabilité). D’après Bengel et al.   D’autres marqueurs de cardiologie nucléaire permettent d’étudier les caractéristiques des cellules hibernantes : le thallium (intégrité de la membrane cellulaire), le Mibi (intégrité membrane cellulaire et mitochondriale jusqu’à l’étude du métabolisme oxydatif des acides gras...). L’échocardiographie dobutamine permet de dépister une réserve contractile à faible dose et de prédire la récupération fonctionnelle musculaire avec une sensibilité de 85 %. Quant à l’IRM, elle permet une étude perfusionnelle et une quantification de la transmuralité de la nécrose par le rehaussement de gadolinium tardif, voire d’envisager l’étude de la réserve contractile sous dobutamine.   La présence d’une viabilité myocardique conditionne le pronostic des patients ayant une IC ischémique puisque la mortalité annuelle est de 16 % contre 3 % en cas de revascularisation coronaire. Ainsi, d’après les recommandations de 2010 : - la revascularisation coronaire percutanée (grade IIB) ou chirurgicale (grade IIA) est recommandée en cas de viabilité myocardique, d’altération de la FeVG < 35 %, de symptôme d’insuffisance cardiaque. ; - la revascularisation n’étant pas recommandée en l’absence de viabilité (grade III).   Néanmoins, ces indications sont actuellement remises en question après la parution de l’étude STICH dans laquelle aucun bénéfice de la revascularisation chirurgicale n’a été retrouvé comparativement au traitement médical en cas d’insuffisance cardiaque avec FeVG > 35 % d’origine ischémique après 6 ans de recul (40 % de décès) et ce, même en cas de viabilité myocardique.