7e congrès francophone de cardiologie interventionnelle

Le registre des actes de cardiologie interventionnelle - J.-M. Lablanche a rapporté l’évolution de la cardiologie interventionnelle, entre 1991 et 2003, telle qu’elle peut être observée dans le registre déclaratif annuel portant sur l’activité diagnostique interventionnelle dans les centres privés et publics. Le nombre de coronarographies est passé de 132 000 en 1991 à 223 000 en 2003, sans progression importante ces trois dernières années. En revanche, le nombre d’angioplasties a nettement augmenté, passant de 515 à 1 624 par million d’habitants et reste en constante progression, représentant maintenant 50 % du nombre de coronarographies et 13 % des procédures réalisées en phase aiguë d’infarctus. Si les données concernant les stents actifs sont prématurées en raison de leur apparition en 2002, il faut noter que le taux d’implantations d’endoprothèses coronaires est de 85 à 90 % au cours des cinq dernières années. Les autres techniques comme l’échographie endocoronaire ou le rotablator restent très marginales et < 1 %. Au plan européen, si la France se situe dans la moyenne comparativement aux autres pays de l’Ouest, le ratio angioplastie/coronarographie y est globalement l’un des plus élevés. - Selon J.-M. Masset (Conservatoire national des arts et métiers, Paris), 96 247 angioplasties ont été réalisées en 2002 chez des patients hospitalisés pour une maladie coronaire, avec une forte activité du secteur privé (52 046 contre 44 201 dans le secteur public). L’apparition du nouveau système de financement, la tarification à l’activité proche du système du secteur privé, a été mise en place dans les hôpitaux publics en 2004, la T2A et la CCAM ont, en effet, pour but de rapprocher ces deux secteurs d’activité pour tendre vers une tarification unique, mais il est encore trop tôt pour tirer les conséquences de cette réforme. S’il est relativement aisé de quantifier le nombre d’actes réalisés, les données françaises sur le suivi des patients traités par angioplastie sont rares. Deux registres (PACIFIQUE et EVASTENT) permettront de fournir une large base de données ; on sait cependant qu’aujourd’hui le devenir des patients au cours de la première année suivant le geste de cardiologie interventionnelle, est dans l’ensemble excellent avec un taux d’accidents faible. Les thromboses notamment, restent un événement rare mais grave. Les thromboses d’endoprothèse - J. Machecourt (Grenoble) a rappelé que les études randomisées incluant un nombre de patients relativement limité ne sont pas forcément le reflet de ce qui se passe dans la vie réelle, principalement en raison du caractère très sélectionné des patients inclus dans ces études ; l’estimation du taux de thromboses d’endoprothèses reste donc difficile. On retiendra trois groupes de causes, favorisant ces thromboses. La procédure d’implantation : le déploiement insuffisant ou une mauvaise apposition du stent, ou encore la présence de dissection ou de thrombus localisé, ne sont pas toujours visibles à l’angiographie ; l’échographie endocoronaire a permis de faire la part de ces différents facteurs, mais elle n’est pas utilisable en routine ; Les causes liées aux patients et à la lésion traitée : le risque augmente après un SCA ou chez le diabétique, avec la longueur de la lésion, le diamètre de l’artère, la présence de calcifications importantes ou le traitement de collatérales. La qualité du traitement antiagrégant : il est maintenant bien connu que l’arrêt intempestif de la double association aspirine + Plavix® corrige les thromboses subaiguës mais également aussi certaines thromboses tardives, y compris après implantation de « stent nu ». Il reste à trouver un test fiable, capable de monitorer en routine la fonction plaquettaire des patients traités par les antiagrégants pour rechercher une éventuelle résistance à ces traitements. La mise à disposition de stents actifs conduit à traiter des lésions plus longues sur des artères plus petites, chez des diabétiques…, ce qui peut conduire à un taux moyen de thromboses supérieur, d’où la nécessité de poursuivre la double association antiagrégante. Pour conclure, il a été insisté sur la nécessité d’informer le patient, mais aussi tous les médecins, anesthésistes et chirurgiens, sur la poursuite de ce double traitement antiagrégant. La plupart des stents sont implantés chez des sujets âgés > 65 ans qui ont statistiquement une chance sur trois d’avoir une anesthésie dans l’année qui suit…   CIA et FOP   Les CIA Les communications interauriculaires (CIA) de type ostium secundum, si elles ne sont pas associées à un retour veineux pulmonaire anormal, peuvent être fermées par voie percutanée mais il faut, de plus, s’assurer que le diamètre de la CIA est compatible avec la taille du dispositif d’occlusion disponible sur le marché, et qu’il y a assez de tissu septal dans tous les axes pour permettre un déploiement adéquat du dispositif d’occlusion. Les avantages de cette technique sont évidents : absence de thoracotomie, hospitalisation ré-duite (3 jours), ce qui conduit à une réduction des coûts et à un moindre taux de complications. Au CHRU de Lille, le matériel utilisé depuis 1997 est l’Amplatzer®, dispositif autodéployable dont la mise en place est contrôlée par la scopie et surtout par l’échographie transœsophagienne (ETO). La bonne implantation est contrôlée par l’ETO avec mesure du shunt résiduel ; on doit s’assurer de la parfaite stabilité du dispositif d’occlusion, avant sa mise en place définitive, ce qui est possible tant que l’on a pas dévissé le câble de pose. L’une des caractéristiques de l’Amplatzer® est, en effet, sa grande flexibilité, la prothèse revenant toujours à sa forme initiale quel que soit l’étirement de la prothèse. Ce système permet de fermer des CIA jusqu’à 40 mm de diamètre avec une fermeture quasi complète dans 95 % des cas et une possibilité de fermeture chez les sujets âgés. La sortie est prévue à 48 h et le patient reçoit soit de l’aspirine comme traitement antiagrégant plaquettaire les 6 mois qui suivent, soit un traitement anticoagulant qui est maintenu si celui-ci était indiqué avant la mise en place du dispositif.   Le foramen ovale perméable (PFO) La persistance de cette petite communication physiologique entre les deux oreillettes donne l’image d’un clapet qui laisse passer du sang de l’oreillette droite vers l’oreillette gauche pendant les manœuvres de Valsalva ou la toux, réalisant un shunt droite/gauche auriculaire. Le PFO peut être à révélation tardive et, chez le sujet âgé, il peut apparaître après une pneumonectomie ou être la conséquence d’une dilatation ou d’un anévrisme de l’aorte ascendante. Il se traduit alors par l’association d’une dyspnée orthostatique importante et d’une désaturation en oxygène du sang artériel, obligeant le patient à vivre sous oxygénothérapie de façon quasi permanente. Chez le sujet jeune, on sait que les récidives d’AIT sont plus fréquentes en cas de PFO et d’anévrisme du septum interauriculaire. Comme pour la CIA, l’implantation du système occlusif se fait par cathétérisme veineux, mais le contrôle de sa mise en place peut être réalisé par échographie transthoracique, ce qui dispense donc d’anesthésie générale. Cette technique apparaît donc simple, au prix d’une irradiation qui reste faible mais la sélection des patients et une technique rigoureuse sont nécessaires pour obtenir de bons résultats ; les complications sont très peu fréquentes (F. André et L. Forgez). De multiples autres sujets ont été abordés lors de ce congrès : endoprothèses actives (dont les résultats ont été largement rapportés dans Cardiologie Pratique à l’occasion des grands congrès) coronarographie non invasive, thérapie génique et thérapie cellulaire, autant de domaines d’intérêt pour les cliniciens et les cardiologues interventionnels. Enfin, il faut souligner l’organisation de séances paramédicales, reflets du véritable travail d’équipe caractéristique de cette discipline.