9e Congrès francophone de cardiologie interventionnelle : quelle stratégie en phase aiguë d'infarctus ?

O. Varenne (hôpital Cochin, Paris) a fait le point sur la stratégie à adopter en phase aiguë d’IDM. On sait que la stratégie de reperfusion par angioplastie primaire, si elle est réalisée dans des délais rapides par une équipe entraînée, permet le meilleur résultat clinique. Au cours de cette angioplastie, une endoprothèse coronaire est quasi systématiquement implantée au site de l’occlusion responsable.   Faut-il utiliser des stents actifs ? L’utilisation des stents actifs a démontré une efficacité qui se maintient à 4 ans sur le taux de resténose, diminuant ainsi nécessité de recourir à de nouvelles angioplasties, mais les endoprothèses actives doivent être utilisées dans des indications validées. C’est la raison pour laquelle des études dédiées spécifiquement à leur utilisation en phase aiguë de l’infarctus sont nécessaires. L’étude TYPHOON (Trial to Assess the use of the CYPHer® Stent in Acute Myocardial Infarction Treated with BallOON Angioplasty) a ainsi randomisé 712 patients en phase aiguë d’infarctus pour recevoir soit un stent Cypher®, soit un stent nu. Le critère principal d’évaluation était un critère combiné associant décès, récidive d’infarctus et revascularisation du vaisseau traité à 1 an. Les résultats à 1 an étaient similaires dans les deux groupes, mais le stent Cypher® permettait de diminuer de façon significative le recours à une nouvelle angioplastie (5,6 versus 13,4 %, p < 0,001). La sécurité d’emploi des deux prothèses était comparable avec un taux de thrombose identique dans les deux cas. Une deuxième étude portant sur 619 patients a évalué l’efficacité du stent Taxus®. Dans cette étude, on ne retrouve pas de bénéfice en termes de revascularisation du stent actif par rapport au stent nu (5,3 versus 4,8 %, p : NS). O. Varenne a fait remarquer que le taux de revascularisation dans le groupe stent nu était plus bas que celui observé dans l’étude TYPHOON, ce qui est en défaveur du stent Taxus® alors que les taux de revascularisation dans le groupe stent actif est comparable à celui retrouvé dans l’étude TYPHOON.   Devra-t-on traiter tous les patients en phase aiguë d’infarctus par un stent actif ? La réponse est bien évidemment non. Les patients évalués dans ces essais sont des patients présélectionnés avec des infarctus non compliqués, à faibles risques. En dehors des essais randomisés, le registre PREMIER (Prospective Registry Evaluating Myocardial Infarction : Events and Recovery) a répertorié l’utilisation des stents actifs en phase aiguë d’infarctus : 13,6 % des patients ayant reçu un stent actif ne prennent plus leur traitement antiagrégant plaquettaire, quelques semaines seulement après l’angioplastie. Le pronostic de ces patients est sévère, avec un risque de décès majoré par rapport à ceux poursuivant leur traitement, ce qui n’étonnera personne. En cas de doute sur la compliance au traitement, l’implantation d’un stent non actif est bien sûr hautement préférable.   Une hyper-sélection Au total, l’utilisation de stents actifs en phase aiguë d’infarctus, reperfusés par angioplastie primaire est possible mais chez les patients uniquement hyper-sélectionnés. La reperfusion doit avoir lieu précocement, la lésion être accessible sans volumineux thrombus et ne pas comporter de bifurcation avec une branche > 2,5 mm (risque majeur de thrombose). Le patient ne doit pas avoir de dysfonction ventriculaire gauche, ni de chirurgie programmée et doit être capable de suivre le traitement de l’association antiagrégant plaquettaire. Cardiologie Pratique a sélectionné ce thème controversé du stent actif à la phase aiguë de l’IDM, mais beaucoup d’autres thèmes très divers ont été abordés à ce congrès. L’ensemble des présentations pouvant être consulté sur le site www.congres-cfci.com Réunion commune avec le GACI de la Societé française de cardiologie.