Athérome coronaire : les progrès du scanner

Performances techniques Au plan de la technique pure, on a pu noter la surface occupée dans l’immense hall d’exposition par les industriels concernés par le sujet, notamment General Electric, Siemens, Philips et Toshiba. Brièvement, tous les constructeurs présentent des systèmes « multibarrettes » ; toutefois, le nombre de détecteurs affiché représente davantage une appellation qu’une réalité physique ; en effet, on ne retrouve pas le même nombre de détecteurs sur un « 64 barrettes » GE ou Siemens) et les performances des systèmes ne se résument pas au seul nombre de détecteurs. S’il fallait ne retenir qu’un seul critère de performances, la résolution dans l’axe Z est sans doute la plus proche des exigences cliniques. Elle se situe désormais autour de 0,4 mm pour les scanners les plus évolués. La résolution spatiale d’une coronarographie « classique » est < 0,2 mm : l’écart reste considérable. Les logiciels d’exploitation des données varient d’un constructeur à l’autre ; ils sont plus ou moins performants et aboutis. Une originalité mérite d’être soulignée : la commercialisation depuis quelques mois par Philips d’une machine hybride, comportant un scanner multibarrettes couplé à une gamma caméra double tête, permettant l’obtention d’une information anatomique (les artères coronaires) et fonctionnelle (la perfusion myocardique) au cours d’un même examen. Aucun résultat clinique n’a été publié à ce jour. Calcifications coronaires vues sous deux incidences différentes (temps d’acquisition 20 sec). Résultats   Diagnostic des sténoses Les résultats obtenus par les scanners de dernière génération comparativement à la coronarographie « classique » paraissent robustes et cohérents d’un centre (d’une étude) à l’autre : sensibilité et spécificité pour le diagnostic des sténoses de plus de 50 % sont autour de 90 %, voire davantage. Rappelons qu’une coronarographie par scanner est un examen d’une très grande simplicité pour le patient, puisqu’après mise en place d’une voie veineuse et injection de produit de contraste, l’acquisition est obtenue le temps d’une apnée (7 à 20 secondes). Le temps total de séjour du sujet dans la salle d’examen n’aura été que de quelques minutes.   Évaluation des stents Plusieurs travaux rapportent également les performances du scanner dans l’évaluation des stents : l’examen permet de dire si le stent est perméable ou non, mais les performances restent dans l’ensemble insuffisantes pour chiffrer avec précision le degré d’une éventuelle resténose. Par ailleurs, le scanner est un très bon examen pour le diagnostic des ponts intra-myocardiques, anomalies de naissance et/ou de trajet des artères coronaires, souvent anodines, mais dont certaines variétés peuvent être redoutables, en particulier lors d’efforts physiques intenses.   Limites et contraintes de la méthode   La majorité des auteurs s’accorde à dire qu’un bon examen ne peut être obtenu qu’à des fréquences cardiaques régulières et proches de 60/min, ce qui suppose fréquemment l’utilisation de bêtabloquants et, par voie de conséquence, le respect de leurs contre-indications. Soixante dix à 120 cm3 de produit de contraste iodé sont injectés par voie veineuse, ce qui confère un risque rénal et allergique. Par ailleurs, un scanner coronaire est actuellement plus irradiant qu’une coronarographie classique, même si de nombreux travaux sont actuellement en cours pour réduire l’exposition. La présence de calcifications coronaires peut faire notablement chuter la sensibilité et la spécificité du scanner pour le diagnostic des sténoses de plus de 50 %. Mais il est probable que ce problème ira en diminuant au fur et à mesure de la progression de la résolution spatiale des systèmes. Par ailleurs, la présence de calcifications coronaires constitue en soi une information majeure, dont la très grande valeur pronostique est démontrée à chaque congrès avec d’avantage de précision.   Imagerie de la paroi coronaire En effet, à la différence de la coronarographie classique, le scanner ouvre la voie à une imagerie de la paroi artérielle coronaire, et c’est peut-être là que se situe l’avancée principale. De nombreuses « sessions » ont été consacrées à la physiopathologie de l’athérome coronaire. Pour mémoire, la plaque athéromateuse se développe dans un premier temps au sein même de la paroi vasculaire : grâce au remodelage vasculaire, elle ne modifie pas la lumière du vaisseau et, de ce fait, reste inaccessible à l’ensemble des techniques, y compris à la coronarographie. Lorsque la lésion commence à empiéter sur la lumière vasculaire, elle est déjà passablement évoluée : on dit que la coronarographie ne voit que « la partie émergée de l’iceberg ». Quand cette lésion réalise finalement un obstacle « hémodynamique » (c’est-à-dire ischémiant), elle est en règle générale très importante. Plusieurs travaux ont montré que l’étendue des lésions coronarographiques est très inférieure à celle que l’on met en évidence par ultrasons intracoronaires (IVUS).   Les plaques athéromateuses calcifiées Les plaques athéromateuses calcifiées sont – historiquement – le sujet le mieux étudié par les Nord-Américains. Avec un recul de plus de 5 ans, on dispose dès à présent d’informations significatives. Contrairement aux idées reçues, les calcifications coronaires sont un marqueur précoce de l’athérome coronaire : elles peuvent apparaître dès la 3e ou la 4e décennie de l’existence. Statistiquement, leur importance augmente avec l’âge on retrouve un écart de 10-15 ans entre les hommes et les femmes. Le score d’Agaston est le paramètre le plus utilisé pour quantifier ces plaques calcifiées. Il existe une relation statistique entre les facteurs de risque et les calcifications coronaires, mais cette réalité épidémiologique n’a qu’un faible intérêt à l’échelon individuel. Il n’est pas possible de prédire la présence de lésions athéromateuses calcifiées chez un sujet donné au vu de ses seuls facteurs de risque. Comme le rappelait l’un des présentateurs, « Framingham est une étude statistique, l’athérome coronaire est une maladie individuelle ». Par ailleurs, et cela constitue une information importante et nouvelle. Le calcium scoring (Agaston) possède une forte valeur pronostique, là aussi très supérieure à celle du score de Framingham (calculé à partir des facteurs de risque classiques). On peut citer le travail de l’US Army présenté à Orlando (Prospective Army Coronary Calcium Project), portant sur 2 000 sujets asymptomatiques âgés en moyenne de 43 ans et suivis 5 ans : sur les 8 accidents cardiaques observés, 7 concernent des sujets ayant des calcifications coronaires (p < 0,0001) ; l’analyse des seuls facteurs de risque ne permet pas de discriminer entre les deux groupes (accident ou pas d’accident). Ce résultat confirme les constatations d’autres études, établissant que, chez les sujets asymptomatiques, l’absence de calcifications coronaires indique un risque évolutif quasi-nul, et que le risque augmente ensuite proportionnellement avec le score calcique. Il s’avère aussi, et cela paraît essentiel, que les lésions athéromateuses coronaires calcifiées peuvent régresser. La diminution du score calcique a été rapportée par plusieurs travaux, en général après quelques mois d’un traitement bien conduit par une statine. Là encore, ces constatations viennent contredire la notion classique, selon laquelle la présence de calcifications traduirait l’existence d’un athérome « ancien », « stabilisé » et « irréversible ». L’accès à l’imagerie de la paroi du vaisseau coronaire montre qu’il n’en est rien : le processus de calcification est réversible (il l’est heure par heure dans le tissu osseux…). Autre donnée mal connue, soulignant une fois de plus l’écart entre les bonnes intentions et la pratique : la très faible adhérence aux traitements des facteurs de risque (50 % au bout d’un an en moyenne). Une étude présentée à Orlando indique qu’une image démontrant la présence de lésions athéromateuses coronaires au patient (et à son médecin !) renforce l’adhérence aux différentes thérapeutiques.   La plaque athéromateuse non calcifiée D’accès plus récent, elle a également fait l’objet de nombreuses présentations. Le scanner permet de différencier plaque calcifiée et plaque lipidique (études comparatives sur des sujets post-mortem). Sa sensibilité pour le diagnostic de plaques intra-murales, par comparaison avec la méthode référence que sont les ultrasons intracoronaires [IVUS intravascular ultrasound], est bonne tant que le diamètre du vaisseau coronaire reste > 1,5 mm. Les premières études donnent une prévalence de 29 % pour les plaques lipidiques (hypodenses) dans une population de sujets asymptomatiques d’âge moyen 57 ans (au moins deux facteurs de risque).   Quelles indications pour le scanner coronaire ? À partir de ces données, les premiers éléments d’orientation sur ce que peuvent être les principales indications du scanner coronaire ont été évoqués à Orlando. Le scanner coronaire semble idéalement placé pour éliminer une insuffisance coronaire paraissant peu probable – zone dite des « prévalences basses », dans la mesure où les « faux négatifs » de cette technique semblent rares : un scanner normal est à priori très rassurant. Rappelons cependant qu’on ne dispose actuellement d’aucune étude prospective validant le fait qu’un scanner normal est assorti d’un risque évolutif proche de zéro : la logique n’est pas la preuve. Mais il faut sans doute insister sur le rôle potentiel du scanner dans le diagnostic de l’athérome coronaire débutant. La très forte valeur prédictive des plaques calcifiées, la possibilité de les faire régresser sous traitement, sont des éléments nouveaux qui ouvrent la perspective d’une cardiologie « d’amont ». Il faut se rappeler qu’un infarctus sur deux est inaugural, et que la mort subite, par définition, ne prévient pas. La mise en évidence de lésions athéromateuses débutantes des artères coronaires peut renforcer l’adhésion aux mesures hygiéno-diététiques et pharmacologiques proposées. L’observance du traitement des facteurs de risque est actuellement modeste.   Conclusion Les instances de l’ACC ont conclu sur le fait que la communauté cardiologique est idéalement placée pour répondre à la demande grandissante du grand public en matière d’informations détaillées et précises, non seulement sur le traitement pharmacologique du diabète et des dyslipémies par exemple, mais également sur les bonnes attitudes à adopter dans le domaine du comportement alimentaire et de l’activité physique.