Bénéfice des bêtabloquants dans l’HTA et l’insuffisance cardiaque

Pharmacodynamie des bêtabloquants sur l’endothélium vasculaire et les grosses artères D’après P. Boutouyrie (Paris) L’ensemble des travaux concernant l’évaluation de la fonction endothéliale montre que la fonction endothéliale est un ensemble complexe qui comporte des problèmes méthodologiques importants. Des covariables non contrôlées peuvent affecter la fonction endothéliale ; une fonction endothéliale altérée est prédictrice d’un pronostic aggravé, certaines interventions pharmacologiques améliorent la fonction endothéliale. Les bêtabloquants modernes comme le nébivolol améliorent la fonction endothéliale en augmentant la sécrétion de NO à travers une induction directe de la NO synthétase (NOS) endothéliale (eNOS) et une induction de la NOS passant par les effets bêta-2 et bêta-3. Ces effets bénéfiques sont observés sur la rigidité artérielle exprimée par la pression pulsée et l’indice d’amplification (Aix), dont les améliorations traduisent un effet vasodilatateur.   Insuffisance cardiaque et bêtabloquants D’après D. Herpin (Poitiers) Après le rappel des études ayant impliqué des bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaque et en particulier dans l’insuffisance cardiaque non systolique (I-Preserve, où un ARA2 n’a pas été efficace) et l’intérêt de poursuivre le bêtablocage au cours d’une décompensation (B-Convinced), ont été souligné les résultats de la vaste étude SENIORS qui a montré le bénéfice lié au traitement par nébivolol dans l’insuffisance cardiaque rencontrée quotidiennement (systolique ou non) du sujet âgé, donc fragile. Dans ce contexte, le nébivolol réduit le critère combiné mortalité de toutes causes – hospitalisation de 14 % (p = 0,039), quelle que soit la fonction rénale. Alors que les bêtabloquants ont été validés dans l’IC systolique, le nébivolol a été tout aussi efficace, que la FEVG soit inférieure ou supérieure à 35 %. Une sous-étude (Ghio S. et al.) montre qu’en cas de dysfonction systolique, le nébivolol permet un remodelage inverse, donc bénéfique du VG. Ceci n’est pas observé lorsque la FEVG est normale ou subnor male et les auteurs suggèrent d’approfondir le sujet pour connaître les mécanismes du bénéfice du nébivolol lorsque la FEVG est préservée.   En pratique L’administration de bêtabloquants doit être systématique dans l’IC symptomatique avec une FEVG < 40 % (IC systolique). Parmi les 4 molécules ayant l’AMM dans l’ICS, seul le nébivolol a été évalué chez des patients dont l’âge moyen est comparable à celui de la majorité de la population concernée. Le traitement de l’IC-FSP n’est toujours pas codifié, l’apport d’un ARA2 n’étant pas validé par l’étude I-Preserve chez des patients déjà bien traités, en particulier par bêtabloquants. Le maintien du bêtablocage lors d’une décompensation aiguë n’est pas délétère et même bénéfique.   HTA et bêtabloquants : la controverse D’après S. Laurent (Paris) De nombreuses études ont comparé le bêtablocage à d’autres approches dans l’HTA. Des controverses existent et une question se pose : faut-il utiliser un bêtabloquant en première intention dans le traitement de l’HTA ? Non, s’il s’agit de bêtabloquants non vasodilatateurs (aténolol, métoprolol, etc.) et qu’il n’y a pas d’indication évidente (coronaropathie, insuffisance cardiaque, FA). Oui, s’il s’agit de bêtabloquants vasodilatateurs, comme le nébivolol qui diminuent la rigidité artérielle, l’onde de pouls réfléchie, donc la pression pulsée aortique et la PAS, ce qui prévient l’atteinte des organes cibles.   Quel avenir pour les bêtabloquants ? D’après C. Thuillez (Rouen)   Les bêtabloquants à effet vasodilatateur ont un double intérêt : - cardiovasculaire, avec une réduction de la post-charge VG et une amélioration de la vascularisation périphérique ; - métabolique, du fait de leur neutralité, qui les oppose aux bêtabloquants plus anciens, connus pour perturber le métabolisme glucidique et lipidique. Le traitement bêtabloquant dans l’HTA doit prendre en compte le caractère vasodilatateur ou non du bêtabloquant, le profil métabolique du patient et les pathologies associées (post-IDM, IC, FC, FA et autres arythmies, en particulier ventriculaires). D’après un symposium des laboratoires Negma Sous la présidence de J. Ribstein (Montpellier) et B. Pannier (Fleury-Mérogis)